Актуальность. Каждый год более чем 3-м миллионам пациентов выполняются различные артериальные реконструкции, но одна треть вновь сформированных артериальных анастомозов закрываются в течение 12 месяцев [1]. Этот процесс именуется рестеноз и реокклюзия [2, 3]. К сожалению, постепенное формирование рестеноза в зоне вмешательства нивелирует эффект операции. Так, по данным ряда авторов, среди всех осложнений послеоперационного периода на долю повторной окклюзии приходится 79,2-84,6% в зависимости от сроков наблюдения за больными [4, 5, 6,7].Неоднозначность взглядов на причины рестеноза заставляет исследователей более детально изучать эту проблему. На сегодняшний день нет единого мнения о влиянии объёма хирургической травмы сосудистой стенки на интенсивность развития пролиферативных процессов в ней.
В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение влияния эндартерэктомии (ЭАЭ) и классического способа мобилизации при выполнении повторных операций на артериях нижних конечностей на частоту облитерирующих осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.
Материал и методы. За период с 1991 по 2010 г. на базе отделения сосудистой хирургии Ярославской областной клинической больницы выполнены операции по поводу хронической ишемии, обусловленной атеросклерозом артерий нижних конечностей 1682 пациентам. Из группы первично оперированных больных 365-ти пациентам выполнены повторные реваскуляризирующие вмешательства по поводу облитерирующих осложнений в отдалённом периоде (от 3-х месяцев до 12 лет). Эта группа пациентов явилась основной в нашем исследовании. Средний возраст повторно оперированных составил 64,1±7,5 года. Совокупная длительность заболевания на момент госпитализации достигала 20 лет, а в среднем составила 5,5±0,8 лет. Основной причиной повторных вмешательств явилось нарушение проходимости в аорто-подвздошно-бедренном сегменте (197 случаев), несколько реже (190 случаев) в инфраингвинальной зоне. Структура выполненных оперативных вмешательств представлена в табл. 1, 2.
Таблица 1. Оперативные вмешательства у больных основной группы при различных облитерирующих осложнениях в аорто-бедренной зоне (n=197)
Таблица 2. Повторные оперативные вмешательств в инфраингвинальной зоне у больных основной группы (n=206)
Наиболее многочисленную группу реконструкций аорто-бедренной зоны (78 операций) составили тромбэктомии из шунтов, сопровождающиеся, как правило, пластикой дистального анастомоза. Наиболее технически сложной оказалась группа операций решунтирования (34 вмешательства). При невозможности выполнения той и другой методики мы ставили показания к экстраанатомическому шунтированию, которое было выполнено у 37 пациентов. При отсутствии возможности выполнения прямой реваскуляризации мы вынуждены были прибегать к операциям, направленным на стимуляцию коллатерального кровообращения (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация). При повторной окклюзии сосудов в инфраингвинальной зоне на структуру оперативных пособий во многом повлияло преобладание «периферического типа» поражения артериального русла нижних конечностей.
Все повторно оперированные больные были разделены на группы по двум критериям: наличие наружной травмы сосуда и наличие внутренней травмы сосуда.
По первому критерию (повреждение сосудистой стенки) мы имели две группы: в первой использовались катетеры Fogarti для временной окклюзии просветов сосудов при выполнении основного этапа операции, а во второй - проводилась тщательная мобилизация артерии с последующим наложением зажимов.
Согласно второму критерию (повреждение интимы вследствие эндартерэктомии) выделено две группы пациентов. В первую попали случаи, где выполнялась эндартерэктомия ввиду выраженности стеноза (≥70%), во вторую - вмешательства, не сопровождавшиеся эндартерэктомией ввиду незначимости стеноза, либо он коррегировался шунт-пластикой. Соотношение оперативных вмешательств по данным критериям представлено в табл. 3, 4.
Таблица 3. Группы операций в зависимости от использования временной баллонной окклюзии (n=332)
Таблица 4. Группы хирургических вмешательств в зависимости от выполнения ЭАЭ (n=332)
Большинство составили операции с использованием травматичных методик (61,4% и 56,3% соответственно).
Статистически достоверных различий по основным характеристикам в сравниваемых подгруппах не выявлено, что позволяло сделать заключение о сопоставимости полученных в дальнейшем результатов.
Для исключения формирования рестеноза, а также для определения зависимости между техникой оперативного вмешательства и частотой развития осложнений всем пациентам в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС). В раннем послеоперационном периоде и в сроки до 6 месяцев исследование выполнено во всех 332 случаях, а в сроки через от 1 год до 5 лет в 194 случаях (58,4%).
УЗДС осуществляли на ультразвуковой системе «Acuson Sequoia 512», Siemens и аппарате «Hitachi Hi Vision Avius» фирмы Hitachi (Япония) с конвексным датчиком для аорты 4-6 МГц и линейным датчиком 12 МГц. При проведении исследования в В-режиме нами проводился ряд количественных оценок, которые включали измерение внутреннего диаметра сосуда, площади поперечного сечения сосуда, степени стеноза сосуда и визуализацию тромботических масс в просвете.
Результаты. Несмотря на то, что ЭАЭ более радикально восстанавливает проходимость артерии и увеличивает внутренний просвет, чем пластика шунтом или заплатой, к 6-му месяцу наблюдения неоинтимальная пролиферация клеток эндартерэктомированной стенки приводит к постепенному рецидиву стеноза. Нарастание стеноза за достаточно короткий промежуток времени после ЭАЭ по сравнению с подгруппой пациентов, которым ЭАЭ не выполнялась, подтверждает влияние травмы сосудистой стенки на пролиферативные процессы.
Стенозы, диагностируемые после ЭАЭ, были обусловлены не только разрастанием комплекса «интима-медиа», но и организовавшимися пристеночными тромбами. Выявлено достоверное увеличение частоты тромботических осложнений при использовании ЭАЭ во время повторных реконструкциях (табл. 5).
Таблица 5. Частота облитерирующих осложнений после повторных реконструкций в зависимости от выполнения ЭАЭ в ближайшем периоде (n=332)
Использование метода ВВБО достоверно не влияло на результат повторной операции и частоту значимых рестенозов в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 6).
Таблица 6. Частота облитерирующих осложнений после повторной реконструкций в зависимости от использования ВВБО в ближайшем периоде (n=332)
Анализ отдалённых результатов повторных реконструктивных вмешательств показал, что имеется статистически достоверная разница между двумя группами в сроки от 1 года до 5 лет (p<0,05). Большее количество неудовлетворительных исходов в группе больных с ЭАЭ в очередной раз подтверждало утверждение о негативном влиянии травмы сосудистой стенки на проходимость артерий в отдалённом периоде (табл. 7).
Таблица 7. Частота облитерирующих осложнений после повторных реконструкций в зависимости от выполнения ЭАЭ в отдаленном периоде (n=194)
Использование метода ВВБО во время повторной операции достоверно не влияет на количество тромботических осложнений, а вот гемодинамически значимый стеноз достоверно чаще проявлял себя в группе больных, которым не использовался метод ВВБО, по нашему мнению, за счет увеличения толщины стенки в воспринимающем русле, связанного с репаративными процессами в адвентиции и медии в ответ на повреждение (табл.8).
Таблица 8. Частота облитерирующих осложнений после повторной реконструкций в зависимости от использования ВВБО в отдаленном периоде (n=194)
Обсуждение. При выполнении операций у больных с повторным поражением аорто-бедренного и бедренно-берцового сегмента чётко прослеживается следующая тенденция: количество неудовлетворительных результатов возрастает с увеличением травматичности выполненного вмешательства. Отметим, что часть стенозов, диагностируемых после ЭАЭ, была обусловлена не разрастанием комплекса интима-медиа (КИМ), а организовавшимися пристеночными тромбами, чётко определяемыми при УЗДС. Это позволяет подтвердить наше мнение о том, что нарушения восстановительного процесса в артерии, подвергнутой ЭАЭ, приводит к тому, что неоинтимальный слой формируется неровный, с наличием очаговых избыточных разрастаний, что в свою очередь приводит к образованию пристеночных тромботических масс и уменьшению внутреннего просвета. Коррекция стеноза в группе без ЭАЭ достигалась за счёт выполнения шунт-пластики. Несомненно, этот метод имеет ограниченные возможности при ликвидации препятствия кровотоку и идеального восстановления просвета сосуда. К 6-му месяцу наблюдения выявлено достоверное увеличение частоты тромботических осложнений при использовании ЭАЭ. Нарастание стеноза за достаточно короткий промежуток времени после ЭАЭ подтверждало влияние травмы сосудистой стенки на пролиферативные процессы. Вновь формирующаяся внутренняя выстилка артерии становилась неровной, что было видно не только на УЗДС, но и при гистологическом исследовании (рис. 1).
Рис. 1. Неровная неоинтимальная выстилка после ЭАЭ. а - нарушение пространственной организации структур неоинтимальной выстилки эндартерэктомированной артерии. Окраска по Массону. Увеличение х 100.
Применение катетера Fogarti значимо не повлияло на частоту развития тромботических осложнений. Однако в группе пациентов, где не использовался катетер Fogarti, имеется большее количество окклюзирующих тромбов и значимых стенозов, происходящих, по нашему мнению, за счет увеличения толщины стенки в воспринимающем русле, связанного с репаративными процессами в адвентиции и медии в ответ на повреждение. Этот факт является важным неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку увеличение ригидности сосудистой стенки делает ее более восприимчивой к колебаниям эластичной ткани протеза, стимулирующим репаративные процессы в зоне контакта.
В отдаленном периоде быстрое нарастание стеноза за достаточно короткий промежуток времени после ЭАЭ в очередной раз подтверждало прямое влияние травмы внутренней оболочки сосудистой стенки на пролиферативные процессы. К сожалению, возможность добиться более выраженного непосредственного результата с использованием ЭАЭ, нивелируется быстрым рестенозом оперированного участка с течением времени.
Ультразвуковая картина также менялась с течением времени. Рестеноз в отдалённом периоде выглядел более плотным по ЭХО-структуре, при этом внутренний просвет становился более ровный по сравнению с ближайшим периодом. Эти изменения были видны и при гистологическом исследовании (рис. 2).
Рис. 2. Внутренняя выстилка в отдалённом периоде. (Меньше межклеточного вещества и более ровная поверхность). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100.
Препараты отличались от рестенозов ближайшего периода более выраженным разрастанием соединительно-тканных элементов, но с меньшим количеством межуточного вещества. Ни в одном из препаратов отдалённого периода мы не встретили кальцинированных отложений и изменений, характерных для атеросклеротически изменённой артериальной стенки.
При проведении частотного анализа достоверно выявляется увеличение частоты стенотических и окклюзирующих осложнений при использовании ЭАЭ во время повторных реконструкциях. У пациентов с выполненными ЭАЭ такие осложнения в отдалённом периоде возникают в 1,5 раза чаще, чем в группе больных без использования ЭАЭ. Это позволяет подтвердить наше утверждение о влиянии ЭАЭ на более быстрое формирование рестеноза, выдвинутое выше. Причём, по таким критериям, как формирование пристеночного тромба, достоверной разницы в двух сравниваемых группах не получено. Частота проявления этого осложнения в отдалённые сроки существенно снизилась, что обусловлено аутолизом возникших в ближайшем периоде тромботических наложений или переходом их в окклюзирующие тромбы в отдалённом периоде.
Использование метода ВВБО во время повторной операции достоверно не влияет на количество тромботических осложнений. А вот гемодинамически значимый стеноз достоверно чаще проявлял себя в группе больных, которым не использовался метод ВВБО, по нашему мнению, за счет увеличения толщины стенки в воспринимающем русле, связанного с репаративными процессами в адвентиции и медии в ответ на повреждение.
Полученные данные подтверждают наше мнение о том, что внутренняя травма сосудистой стенки в виде эндартерэктомии и наружная травма в виде классической мобилизации приводит к развитию таких пролиферативных изменений, в результате которых происходит нарушение как структурного, так и пространственного соотношения тканей. Такая стенка становится подверженной множественным влияниям, в результате которых развивается гемодинамически значимый рестеноз.
Выводы
1. Одними из факторов, влияющих на частоту облитерирующих осложнений при повторных операциях на артериях нижних конечностей являются: выполнение эндартерэктомии и использование метода ВВБО.
2. Выполнение эндартерэктомии достоверно влияет на частоту развития тромботических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (р<0,05), а в отдаленном - на развитие рестеноза в зоне вмешательства (р<0,05) и тромботических осложнений (р<0,05) по сравнению с методиками без её использования.
3. Техника мобилизации артерий не влияет на развитие осложнений в ближайшем периоде, однако, интраоперационное применение метода ВВБО достоверно снижает частоту формирования рестенозов в отдаленном периоде (р<0,05) по сравнению с классическим доступом.