В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). В России в возрасте от 35 до 64 лет составляют лица трудоспособного возраста, где из общего числа смертей, 56,6% приходится на мужчин и 40,4% на женщин. Полная или частичная утрата трудоспособности связанная с этим заболеванием, и, как правило, ведущая к инвалидизации, наносит значительный вред государству. Наиболее часто ИБС проявляется острым инфарктом миокарда (ОИМ), у мужчин в 52,2% и у женщин в 36,1% случаев [1].
Осложнения инфаркта миокарда условно можно разделить на ранние и поздние, но самыми частыми и опасными, возникающие в оба эти периода, являются аритмии, которые могут проявиться, как в первые часы инфаркта миокарда, так и в более поздние сроки, и угроза гибели больного стоит на первом месте. Наиболее частыми проявлениями нарушения сердечного ритма являются желудочковые экстрасистолы, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, но самыми опасными, смертность от которых составляет свыше 50%, это желудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание желудочков [2].
За последние годы медицина значительно продвинулась в решении вопроса быстрого оказания медицинской помощи у больных с острым коронарным синдромом. Это и механическая реваскуляризация (стентирование, баллонная ангиопластика) в первые несколько часов, тромболитическая терапия до 12 часов и консервативная терапия, в случае противопоказаний предыдущих или несвоевременное обращение за помощью. Прогностическое значение желудочковых нарушений ритма сердца велико, поскольку большая часть больных погибает от этого осложнения, как в острейшем и остром периоде, но при своевременно оказанной помощи на этом этапе в виде механической реваскуляризации, а также возможности купирования аритмий врачом в стационаре, прогноз выживаемости больных становится значительно выше.
Механизм транслюминальной баллонной ангиопластики заключается в увеличении просвета артерии за счет воздействия коронарного баллонного катетера 6-10 атм. на атеросклеротическую бляшку. В результате происходит сдавливание и сжатие атеромы, что приводит к увеличению просвета сосуда [8]. Применение стентирования после баллонной ангиопластики позволило значительно улучшить результат лечения больных ишемической болезнью сердца [6, 7].
Стент представляет собой металлический каркас, который имплантируют в область сужения артерии из-за атеросклеротического ее поражения, что способствует постоянной опорной функции сосуда и препятствует его сужению [6, 8], а как следствие не вызывает ишемии миокарда и препятствует нарушений ритма сердца в более отдаленные сроки. Существует несколько видов стентов: с лекарственным покрытием и без него. Экспериментальные методы доказали, что стенты с покрытием более эффективны и частота рестеноза у них ниже. По мнению A. Colombo, стенты с лекарственным покрытием являются “золотым стандартом” в чрескожной коронарной реваскуляризации [4].
Целью исследования является показать безопасность, преимущества и недостатки механической реваскуляризации у больных с инфарктом миокарда без зубца Q и оценить ее эффективность в виде проявления аритмического синдрома.
Материалы и методы. В исследовании было включено 90 пациентов с инфарктом миокарда без зубца Q, которое проводилось на базе ВУЗ ВО «Воронежской областной клинической больницы №1» и БУЗ ВО «Городской клинической больницы №3» в период с 2011 по 2013 года. Больные были разделены на 2 группы. Первую группу (основная) составили, которым была проведена механическая реваскуляризация в первые 12 часов (баллонная ангиопластика и стентирование) – 45 человек (35 мужчины и 10 женщины) в возрасте от 48 до 63 лет, и вторую группу (контрольная) – 45 человек (40 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 45 до 62 лет, которым было показано консервативное лечение, а коронароангиография проводилась через 1 месяц от болевого синдрома и постановки ОИМ, из-за возможных осложнений в остром периоде.
Всем пациентам проводились общий анализ крови, мочи, биохимический анализ, определение биохимических маркеров некроза миокарда – креатинфосфокиназа, тропониновый тест. Применялись функциональные методы исследования: электрокардиография на одноканальном электрокардиографе: Кардиомакс FX-2111 (фирма Fukuda Denshi, Япония), эхокардиография осуществлялась аппаратом Sonix «SP» (Канада) секторным фазированным датчиком частотой 2,5 МГц, где оценивались конечный диастолический размер, конечный систолический размер, фракция выброса, зоны гипокинеза, акинеза, дискинеза, гиперкинеза, толщина стенок миокарда, размеры полостей сердца, наличие клапанной патологии сердца. Холтеровское мониторирование на системе «Кардиотехника» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) в течение 24 часов заключалось в оценке типа и количества нарушений ритма, взаимосвязь с сутками, интерпретация ишемических изменений сегмента ST.
Рентгенографический метод заключался в проведении коронароангиографии (КАГ) – инвазивное исследование венечных артерий, их просвета после селективного интракоронарного введения контрастного вещества и оценки анатомического строения и степени обструкции их просвета [3, 5]. КАГ выполнялась на ангиографической установке GE Innova 3100 и ангиографе фирмы Toshiba “Infinix” с функцией 3D моделирования.
Под местной анестезией 0,5% - 20 мл новокаином или 2% раствором лидокаина 10-20 мл (в случае аллергической реакции в анамнезе) выполнялась пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике М. Джадкинса или Сельдингера (трансфеморальный доступ), проводился проводниковый катетер диаметром 0,04 дюйма JR в подвздошную артерию и далее в нисходящую аорту. По проводнику вводился и устанавливался интродьюссер специального размера. Вводился гепарин 5000 ЕД. Выполняя плановую КАГ, делалось селективное контрастирование левой, а затем правой коронарных артерий ультравистом (100 мл). По проводнику продвигался коронарный катетер и устанавливался в устье левой или правой коронарной артерии, где и диагностировалось поражение. Для устранения спастической реакции на катетер вводился интракоронарно 0,2 мг нитроглицерина, а затем контрастное вещество в объеме 7-8 мл. Аналогично исследовалась правая коронарная артерия.
При стентировании сначала выполнялась транслюминальная баллонная ангиопластика – в область стенотического сужения проводился катетер, снабженный специальным баллончиком, где измерялось внутрисосудистое давления в области стеноза и дистальнее места поражения, а затем двукратное раздувание баллончиком и измерение давления. После повторной ангиографии определялся остаточный стеноз и ставился стент «Biomatrix» в область сужения, который представлял собой металлический каркас, сетчатой структуры из специальных сплавов с лекарственным покрытием. Он крепился на баллоне – катетере и разворачивался внутри сосуда в месте стеноза.
Все пациенты получали стандартную антиишемическую и антитромботическую терапию, которая включала в себя ß – адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента, плавикс, нитраты.
Результаты и их обсуждение. Механическая реваскуляризация оказалась эффективной у больных первой группы, которым она была проведена в первые 12 часов, что подтвердилось результатами холтеровского мониторирования и данными эхокардиографии. Частота и вид проявления нарушений ритма сердца оказалась значительно меньше через 1 месяц после инфаркта миокарда без зубца Q, чем в группе, которым не была проведена коронарная ангиопластика. Данные эхокардиографии показали лучшие показатели фракции выброса, конечного диастолического и систолического размеров сердца, отсутствие зон гипокинеза, акинеза, гиперкинеза и дискинеза на 5-й день и через 1 месяц.
У пациентов обоих групп не было выявлено патологических сдвигов в общем анализе крови и мочи, в биохимическом анализе у 56,6% были завышены показатели липидного спектра, а именно общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и у 12,2% были повышены триглицериды, которые в последствие были корригируемые приемом статинов и фибратов. Уровни биомаркеров повреждения миокарда имели высокие значения, тропониновый тест - положительный, на электрокардиографии не регистрировался патологический зубец Q в обеих группах пациентов, что позволило отнести данных пациентов к группе инфаркта миокарда без зубца Q.
Анализируя данные эхокардиографии спустя 1 месяц, группа, которым сделали ангиопластику коронарных артерий (проводилась баллонная ангиопластика со стентированием, пораженных коронарных артерий – однососудистое поражение), показала значительно лучшие результаты, чем пациентам с консервативной терапией. Конечный диастолический размер сердца в среднем составил 5,1±0,3 см, конечный систолический размер 3,3±0,2 см, а фракция выброса колебалась 58 - 73% по Тейхольцу. Зоны, отвечающие за нарушение локальной сократимости, и нарушение диастолической функции левого желудочка (1 и 2 типа) отсутствовали. Размер полости левого предсердия оставался в пределах нормы 3,6±0,3 см, тогда как, в контрольной группе полость левого предсердия у 31,1% была незначительно увеличена и колебалась в пределах 3,8±0,4 см. В 14% сопровождалась незначительной митральной регургитацией, конечный диастолический размер сердца составил 5,5±0,3 см, конечный систолический размер 3,7±0,3 см, фракция выброса по Тейхольцу 50-58%, нарушение диастолической функции левого желудочка по первому типу было выявлено у 57,8% пациентов, 42,2% не имели нарушения релаксации левого желудочка. Зоны гипокинеза и гиперкинеза миокарда интактной зоны встречались у 84,4%, что говорило о нарушении перфузии участка миокарда и требовало чрескожного коронарного вмешательства для восстановления кровотока. У обеих групп пациентов фиксировалось увеличение индекса массы миокарда, склерогенные изменения клапанного аппарата различной степени выраженности без статистически значимых различий. Размеры правых отделов сердца и трикуспидальная регургитация были в пределах нормы.
Исследуя данные холтеровского мониторирования в контрольной группе, фиксировалась более высокая средняя частота сердечных сокращений, которая составила 80±10 ударов в минуту, регистрировалось большее количество наджелудочковых (одиночных, групповых) и желудочковых экстрасистол градации по B. Lown и N. Wolf пятой градации, составляя патологическое количество, пароксизмальные нарушения ритма сердца (наджелудочковые и желудочковые типа «R на T» тахикардии), частота эпизодов депрессий сегмента ST (на умеренной физической нагрузке возникала одышка и боли за грудиной). По результатам холтеровского мониторирования основной группы средняя ЧСС составила 68 ± 8 ударов в минуту, регистрировались единичные наджелудочковые экстрасистолы в 88,9% случаев. По B. Lown и N. Wolf желудочковые нарушения ритма соответствовали 1 и в 35,5% случаев 2 градации (одиночные мономорфные экстрасистолы). Эпизодов пароксизмальных нарушений ритма сердца и депрессии сегмента ST зафиксировано не было.
При проведении ангиопластики, только у 2 пациентов возникли осложнения в виде подкожной гематомы в месте пункции артерии доступа (4,4%) и у 10 (22,2%) - нарушение ритма и проводимости в виде реперфузионных аритмий сердца, которые были быстро купированы. Такие нарушения были устранены консервативно и к прогностически значимым не относятся.
Выводы. Методика механической реваскуляризации достаточно безопасная и эффективная у больных с инфарктом миокарда в первые 12 часов, о чем можно судить по данным холтеровского мониторирования и эхокардиографии. Главным преимуществом является возможность проведения баллонной ангиопластики, постановки стента в место окклюзии коронарной артерии и восстановлению кровотока на данном участке. Недостатком данной методики является проведение ее только в первые 12 часов и в постинфарктном периоде, а также наличие осложнений в виде гематом, нарушений ритма сердца, проявляющихся реперфузионными аритмиями, но возможностью их купирования в условиях стационара.