Введение. Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния. По данным литературы от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае кровоизлияния, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливается после инсульта [4]. Популяционные факторы (гендерные и возрастные), морфометрические особенности, локальные гемодинамические условия, влияние окружающих аневризму анатомических структур имеют важное значение в формировании и развитии аневризм головного мозга [1,2,7-10]. Szikora I с соавт. (2008), учитывая морфологию па-тологического образования, подразделяют аневризмы головного мозга на образования боковой сосудистой стенки и бифуркационные аневризмы [12]. Авторы делают вывод о тесной взаимосвязи морфологии аневризм с формированием гемодинамических паттернов, что обуславливает особенности течения аневризматической болезни головного мозга.
Цель. В данном исследовании проведен анализ популяционных и морфометрических особенностей аневризм внутренней сонной артерии (ВСА), как патологического образования боковой сосудистой стенки, и аневризм средней мозговой артерии (СМА), как бифуркационных образований.
Материалы и методы. В исследование включены 95 человек с мешотчатыми аневризмами ВСА и СМА, которым с 2009 по 2013 г. выполнялась ангиография сосудов головного мозга с целью выполнения эндоваскулярной окклюзии патологического образования, а также с диагностической целью для определения тактики ведения пациента. Ангиографические исследования проводились на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения, полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40º в секунду. Исследование выполнялось с помощью контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл при скорости 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Аневризмы стратифицированы на патологические образования ВСА и СМА. Разрыв аневризм диагностировался на основании клинической картины, данных компьютерной томографии и субтракционной дигитальной ангиографии. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, максимальный диаметр купола аневризмы (D), максимальный диаметр шейки аневризмы (N), максимальный аксиальный размер аневризмы (H), отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки (D/N), объем аневризмы (V).
С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера (Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 95 человек (мужчины-42 пациента, женщины-53 пациента), у которых выявлено 104 аневризмы головного мозга (43 аневризмы внутренней сонной артерии, 61 аневризма средней мозговой артерии).
Аневризмы ВСА выявлены у пациентов мужского пола в 11 случаях (29%) и пациентов женского пола в 27 случаях (71%), аневризмы СМА диагностированы в 31 случае у мужчин (54%) и 26 случаях у женщин (46%). При оценке достоверности различия групп по признаку пола выявлено статистически значимое различие с большей частотой встречаемости женщин в группе пациентов с аневризмой ВСА и мужчин в группе пациентов с аневризмой СМА (Φ=3,2, p≤0,01).
В структуре 43 аневризм ВСА 25 разорвавшихся (58%), 18 неразорвав-шихся аневризм (42%). Из 61 аневризмы СМА 39 разорвавшихся (64%), и 22 неразорвавшиеся (36%). При оценке достоверности различия групп по частоте встречаемости факта разрыва статистически значимого различия не выявлено (Φ=0,61, p≥0,05).
Средний возраст пациентов в группе пациентов с аневризмой ВСА составил 50,9±11,6 лет, в группе пациентов с аневризмой СМА 49,7±11,8 лет, различие статистически не достоверно (t=0,487, p=0,627).
Средний возраст пациентов с разрывом аневризмы ВСА составил 49,5±12,5 лет, аневризм СМА 49,9±11,8 лет, различие статистически не достоверно (t=0,124, p=0,902).
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе патологических образований ВСА – медиана 6,8 мм, 25% - 4,1 мм, 75% - 9,2 мм, разброс от 1,7 мм до 18,2 мм, СМА - медиана 4,5 мм, 25% - 4 мм, 75% - 6,8 мм, разброс от 2,4 мм до 11,2 мм, различия между группами по признаку D было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (43;61)=789,5, р=0,028.
При анализе диаметра купола разорвавшихся аневризм ВСА получены следующие значения- медиана 7 мм, 25% - 5,5 мм, 75% - 10,7 мм, разброс от 3,6 до 18,2 мм, для разорвавшихся аневризм СМА медиана 4,5 мм, 25% - 4 мм, 75% - 6,8 мм, разброс от 2,4 мм до 11,2 мм, различия между группами по признаку D было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;39)=251,5, р=0,005.
Аксиальный размер аневризм в группах имел следующие значения: в группе аневризм ВСА - медиана 7,4 мм, 25% - 5,5 мм, 75% - 7,4 мм, разброс от 1,8 мм до 19,4 мм, в группе аневризм СМА – медиана 5,6 мм, 25% - 4,5 мм, 75% - 7,7 мм, разброс от 2,4 мм до 19,6 мм, различие между группами по признаку H статистически значимо: критерий Манна-Уитни U (43;61)=786, р=0,026.
В группе разорвавшихся аневризм ВСА значения аксиального размера имели следующие значения: медиана 8,4 мм, 25% - 6,7 мм, 75% - 11,1 мм, разброс от 5,5 мм до 19,4 мм В группе разорвавшихся аневризм СМА: медиана 6 мм, 25% - 5 мм, 75% - 8 мм, разброс от 2,7 мм до 19,6 мм Различие статистически значимо: критерий Манна-Уитни U (25;39)=218, р=0,001.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе аневризм ВСА - медиана 3,6 мм, 25% - 2,6 мм, 75% - 5,3 мм, разброс от 1,7 до 9,6 мм, в группе аневризм СМА – медиана 3,2 мм, 25% - 2,5 мм, 75% - 4 мм, разброс от 1,6 мм до 6,7 мм, различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы N было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (43;61)=919,5, р=0,23.
Разорвавшиеся аневризмы ВСА характеризовались следующими значениями диаметра шейки: медиана - 3,7 мм, 25% - 2,4 мм, 75% - 5,6 мм, разброс от 1,8 мм до 9,6 мм Диаметр шейки аневризм СМА с разрывом: медиана - 3,1 мм, 25% - 2,7 мм, 75% - 4 мм, разброс от 1,6 мм до 6,7 мм Различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы N было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (25;39)=395,5, р=0,53.
В результате анализа отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы получены следующие результаты, в группе аневризм ВСА: медиана – 1,8, 25% - 1,3, 75% - 2,2, разброс от 0,59 до 6, в группе аневризм СМА: медиана – 1,5, 25% - 1,3, 75% - 2, разброс от 0,8 до 3,4. Различие статистически незначимо: критерий Манна-Уитни U (43;61)=863, р=0,1.
Разорвавшиеся аневризмы ВСА характеризовались следующими значениями данного показателя: медиана – 2, 25% - 1,7, 75% - 2,4, разброс от 0,9 до 6 мм, в группе аневризм СМА с разрывом: медиана - 1,6, 25% - 1,3 мм, 75% - 2 мм, разброс от 1 до 3,4, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;39)=257, р=0,007.
Медиана объема аневризм ВСА составила 0,5 см³, 25% - 0,3 см³, 75% - 1,1 см³, разброс от 0,03 см³. до 3,7 см³. Медиана объема аневризм СМА составила 0,3 см³, 25% - 0,2 см³, 75% - 0,6 см³, разброс от 0,07 см³. до 2,3 см³. Различие статистически значимо: критерий Манна-Уитни U (43;61)=706,5, р=0,005.
В группе аневризм с разрывом медиана объема аневризм ВСА составила 0,8 см³, 25% - 0,4 см³, 75% - 1,7 см³, разброс от 0,3 до 2,8 см³. В группе аневризм СМА с разрывом – медиана 0,3 см³., 25% - 0,2 см³., 75% - 0,6 см³., разброс от 0,1 до 2,3 см³. Различие между группами по признаку V было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;39)=182,5, р=0,001.
Обсуждение. В литературе представлены данные, свидетельствующие о более частой встречаемости аневризм ВСА среди женщин, по данным Ghods AJ с соавт. (2012) до 54% аневризм у женщин располагались на внутренней сонной артерии [6]. При анализе полученных данных нами также сделан вывод о том, что аневризмы ВСА чаще встречались у пациентов женского пола. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов, без учета локализации патологического образования, пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга [14]. В нашем исследовании аневризмы ВСА и СМА не имели возрастных особенностей клинического течения. Wiebers с соавт. (2003) приводит результаты международного исследования неразорвавшихся церебральных аневризм, включавшего 4060 пациентов, где 5 летний риск разрыва аневризм внутренней сонной артерии составил 0% [15]. По данным Elsharkawy с соавт. (2013) среди 1009 пациентов с 1309 аневризмами средней мозговой артерии 69% были аневризмы без разрыва и 31% аневризмы с разрывом [5]. В нашем исследовании значимого различия между аневризмами ВСА и СМА по частоте разрывов не выявлено. Szmuda с соавт. (2011) в своей работе приводят данные о том что 85,71% гигантских аневризм располагались на интракавернозной части ВСА и разрыв наблюдался лишь в одном случае, все аневризмы данной локализации меньшего размера не имели признаков разрыва [13]. По данным Shojima с соавт. (2004) для аневризм средней мозговой артерии различия по диаметру купола и показателю отношения диаметра купола к диаметру аневризмы между группами с разрывом и без разрыва не выявлено [11]. В наших предыдущих работах для аневризм ВСА выявлено достоверное различие по признаку диаметра купола и шейки аневризмы, объему аневризмы, а также величине отношения диаметра купола к диаметру шейки между группами аневризм с разрывом и без разрыва [3]. В настоящем исследовании выявлено значимое отличие аневризм ВСА от аневризм СМА по признакам диаметра купола и шейки аневризмы, аксиальному размеру и объему аневризмы без учета факта разрыва. Важной особенностью является то, что различие по признаку отношения диаметра купола аневризмы к диаметру шейки значимо лишь для разорвавшихся аневризм. Учитывая данные факты, можно предположить, что локализация аневризм на ВСА обеспечивает условия для достижения больших размеров по сравнению с аневризмами СМА, с последующим разрывом при истощении компенсаторных механизмов, к которым относится увеличение шейки с ростом патологического образования.
Заключение. Аневризмы ВСА с большей частотой встречались среди пациентов женского пола, аневризмы СМА среди пациентов мужского пола, по признаку возраста между группами различия не выявлено. Аневризмы ВСА статистически значимо отличались от аневризм СМА по признаку диаметра купола, аксиальному размеру, величине объема аневризмы с большим значением в группе аневризм ВСА. При сопоставлении разорвавшихся аневризм ВСА и СМА значимое различие также выявлено для показателя отношения диаметра купола аневризмы к диаметру шейки.