Введение. В 1976 г. впервые был использован чрескожный доступ для удаления конкрементов [1]. Инновационные открытия и совершенствование техники перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛТ) сделали этот метод широко распространенным и безопасным для удаления крупных камней из почки [2].
Обычно после ПНЛТ возникает необходимость установки нефростомы, что провоцирует возникновение болевого синдрома [3]. Существует не мало работ направленных на использование различных техник местной анестезии и периферических нервных блокад для снижения послеоперационной боли. Применение местной анестезии в области чрескожного доступа может снизить уровень болевого синдрома и соответственно способствовать ранней мобилизации пациента [4, 5] - что собственно и стало целью нашего исследования.
Материалы и методы
Дизайн исследования: проспективное рандомизированное исследование для оценки влияния местной анестезии на уровень болевого синдрома после ПНЛТ. После проведения этико-правовой экспертизы в исследование было включено 82 пациента с камнями почек, подтвержденными результатами компьютерной томографии (КТ). Всем пациентам планировалось выполнить перкутанную нефролитотрипсию. 8 пациентов из исследования были исключены, в соответствии с критериями: аллергия на местные анестетики, инфекция в области введения анестетика, патологические изменения, деформирующие позвоночник, в т.ч. обострение заболеваний позвоночника; гипокоагуляция. Оставшиеся 74 человека были рандомизированы в две группы:
- Группа А (n=37) - пациенты, которым выполнена паравертебральная блокада (ПВБ) с использованием 15 мл 0.5% раствора ропивакаина (НАРОПИН®) после перкутанной нефролитотрипсии.
- Группа Б (n=37) - группа контроля, после ПНЛТ местная анестезия не проводилась.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Рандомизация пациентов осуществлялась с использованием программы - генератора случайных чисел, для сокрытия использовался метод закрытых конвертов. Ослепление было односторонним - пациент не владел информацией, к какой группе пациентов он будет отнесен.
Премедикация и анестезиологическое пособие было стандартным в обеих группах. Под общей анестезией всем пациентам устанавливался мочеточниковый катетер Ch5. После этого с использованием литотриптора Swiss LithoClast® Master выполнялась стандартная ПНЛТ в прон-позиции. Всем пациентам перкутанная нефролитотрипсия была произведена через один чрезкожный доступ. Местная анестезия выполнялась в конце операции. Техника паравертебральной блокады проводилась по стандартной методике - под рентген-контролем проводилась пункция паравертебрального пространства на уровне Th11, Th12, L1 на стороне, где был выполнен чрескожный доступ. В каждое место пункции было введено по 5мл 0.5% р-ра ропивакаина (НАРОПИН®).
В послеоперационном периоде была проведена оценка уровня болевого синдрома через 1 час, 6 часов, 24 часа после операции по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШБ). Системное обезболивание проводилась нестероидными противовоспалительными препаратами (внутримышечная инъекция 100мг кетопрофена) по требованию пациента.
Статистический анализ
Пациенты были рандомизированы с помощью программы-генератора случайных чисел (STATISTICA). Статистическая достоверность полученных результатов тестировалась по значению p (p-value). При этом значения p<0.05 расценивались как статистически достоверные. Расчеты p-value проводились с использованием медицинского софта MedCalc.
Результаты
Пред- и периоперационные показатели представлены в табл. 1. Обе группы были гомогенными по своей структуре. В послеоперационном периоде болевой синдром оценивался по ВАШБ. Результаты представлены на рис. 2 и табл. 2.
Таблица 1. Предоперационные показатели
В группе пациентов, которым проводилась паравертебральная блокада, среднее количество баллов, оцененное через 1 час и 6 часов после операции было существенно меньше, чем в группе контроля, при этом, полученные данные были статистически значимы (0.7 и 1.1 в группе ПВБ; 3.1 и 4.2 в группе контроля; p<0.01). Через 24 часа после операции средний балл, оцененный по ВАШБ был практически одинаковым в обеих группах (2.1 ПВБ и 1.9 контроль; p>0.05).
Рис. 2. Показатели шкалы боли в обеих группах после ПНЛT.
Таблица 2. Показатели шкалы боли в обеих группах после ПНЛТ
Общее количество нестероидных противовоспалительных средств (НПВС; кетопрофена), которое было необходимо для обезболивания всех пациентов в послеоперационном периоде, в группе с ПВБ составил 1,9г., тогда как, в группе, в которой местное обезболивание не предусматривалось - 4.2г. (p<0.05) (табл. 3).
Статистически значимой разницы в отношении длительности нефростомии и длительности госпитализации в обеих группах пациентов получено не было. Результаты представлены в табл. 4.
Таблица 3. Количество НПВС необходимое для обезболивания всех пациентов после ПНЛТ
Таблица 4. Длительность нефростомии и госпитализации в обеих группах
Обсуждение
За последнюю декаду произошли значительные изменения в отношении методов хирургического лечения мочекаменной болезни от открытой хирургии до минимально инвазивных эндоскопических методов лечения. На сегодняшний день существуют различные методы активного удаления конкрементов из верхних мочевыводящих путей - дистанционная литотрипсия, гибкая и ригидная уретеронефроскопия, перкутанные методы удаления конкрементов [6]. Согласно данным EAU (European Association of Urology) камни почек, размером более 2см обычно подлежат удалению с использованием перкутанной нефролитотрипсии [7]. ПНЛТ на сегодняшний день является золотым стандартом лечения крупных и коралловидных камней почек [8]. Обычно после перкутанной нефролитотрипсии почка дренируется нефростомическим катетером. Однако, в ряде случаев возможно завершение операции без установки нефростомы - «безнефростомическая ПНЛТ» [9]. При возникновении кровотечения из паренхимы почки, длительной операции, наличии крупного или инфекционного камня установка нефростомы является обязательным этапом операции. В ряде исследований доказано, что уровень послеоперационной боли прямо пропорциональна диаметру установленной нефростомы [10].
Применение мультимодального обезболивания, т.е. комбинации обезболивающих средств, которые влияют на различные процессы формирования болевого синдрома, является неотъемлемой частью послеоперационной аналгезии [11]. Мультимодальный подход включает в себя использование системных аналгетиков и различных вариантов местного обезболивания (инфильтрация р-ра местного анестетика, периферические нервные блокады). Так при выполнении межреберной блокады после ПНЛТ по данным Honey необходимость использования наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде была значительно ниже [12]. K. Ak и соавт. использовали паравертебральную блокаду для снижения уровня послеоперационной боли и необходимости назначения наркотических аналгетиков [13].
Целью нашего исследования было оценить влияние паравертебральной блокады на уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде. Всем пациентам, которые включены в исследование, была выполнена стандартная перкутанная нефролитотрипсия, которая всегда заканчивалась установкой нефростомы Ch18. В ходе анализа было получено статистически значимое различие в уровне послеоперационной боли у пациентов в группе с обезболиванием и группе, в которой обезболивание не предусматривалось. В группе с ПВБ уровень послеоперационной боли по ВАШБ через 1 час и 6 часов был значительно ниже, чем в группе контроля. Спустя сутки (24 часа) после ПНЛТ в обеих группах уровень послеоперационной боли был практически одинаковым, что связано с продолжительностью действия местного анестетика. В среднем, для 5% раствора ропивакаина он составляет 12 часов [14]. Среднее количество кетопрофена, необходимого для послеоперационного обезболивания в группе с паравертебральной блокадой было существенно меньше, по сравнению с группой контроля, что может влиять на риск развития желудочно-кишечных, почечных и сосудистых осложнений связанных с применением НПВС.
Выводы
Применение мультимодальной анестезии значительно снижает болевой синдром в послеоперационном периоде. Рутинное использование паравертебральной блокады после ПНЛТ снижает необходимость использования опиоидов и НПВС в послеоперационном периоде.