Актуальность. Проблема консервативного лечения хронических деструктивных форм периодонтитов чрезвычайно актуальна. Качество эндодонтического лечения является одной из важнейших проблем. Почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно [1]. Это обусловливает развитие различных осложнений, образование очагов хронической инфекции и интоксикации организма. В результате - ранняя потеря зубов, рост частоты одонтогенных воспалительных заболеваний [2]. Длительное воспаление верхушечного периодонта является наиболее частой причиной потери зубов и формирования очагов одонтогенной инфекции, что связано с большой распространенностью этого заболевания, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, большим числом осложнений [3].
В настоящее время предложено большое количество материалов и методов, но проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита до сих пор является актуальной и до конца не решенной задачей терапевтической стоматологии[4].
Теоретический анализ. Трудности лечения деструктивных форм периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечающихся в основном спустя 6-12 мес. и более после завершения эндодонтического лечения. В последние годы представлен ряд активно действующих препаратов для восстановления костной ткани в патологическом очаге [5].
В настоящее время известно, что гидроксид кальция незаменим в стоматологической практике. Препаратам, содержащим гидроксид кальция, отдается предпочтение при лечении хронического деструктивного периодонтита и разных форм пульпита. Доказана эффективность его применения для апексогенеза и апексификации. Антибактериальное действие гидроксида кальция связано с высоким значением его рН (ок. 12,5), он оказывает разрушающий эффект на стенки бактериальных клеток и белковые структуры. Также Са(ОН)2 нейтрализует бактериальные эндотоксины, ответственные за образование разрежений в костной ткани [11]. Из-за высокощелочной реакции гидроксид кальция вызывает лизис некротизированных тканей, стимулирует регенерацию костной ткани [6].
Но применение гидроксида кальция, как химической составляющей паст, имеет объективные недостатки: рассасывание во влажной среде; при контакте с воздухом происходит химическая реакция взаимодействия гидроксида кальция с углекислым газом воздуха с образованием карбоната кальция снижающая эффективность лечебного материала, поэтому он применяется для временного пломбирования корневых каналов. Многочисленные попытки улучшить терапевтические свойства гидроксида кальция посредством смешивания его с другими веществами терпели неудачу [7,10].
Материалы для пломбирования корневых каналов такие, как эпоксидные цементы, композиты и стеклоиономерные цементы не отвечают в полной мере всем требованиям, предъявляемым к идеальному реставрационному материалу для восстановления дефектов тканей корня зуба:
- надежная краевая герметизация,
- биологическая совместимость,
- создание благоприятных условий для репаративных процессов,
- легкость клинического применения,
- рентгеноконтрастность.
Появление материала на рынке – минерал триоксид агрегатный комплекс (МТА) открыло возможности надежной реставрации дефектов твердых тканей корней зубов. Минеральный триоксидный агрегат отвечает всем перечисленным требованиям в большей степени, чем другие материалы, что было доказано в ходе в многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях.
Минерал триоксид агрегатный комплекс МТА представляет собой кальцийалюмосиликатный цемент (порошок, состоящий из мелкодисперсных частичек трикальций силиката, трикальций оксида и оксида кремния), который при взаимодействии с водой выделяет гидроксид кальция, превращаясь в ходе реакции в нерастворимый гидроалюмосиликат кальция и имеет постоянную подщелачивающую способность при контакте с дентинной жидкостью. При замешивании материала с водой его РН равен 12, в результате образования гидроксида кальция. Материал биологически совместим с тканями зуба, затвердевает во влажной среде, обеспечивая надёжную герметизацию, и не нуждается в последующей замене.
Наиболее известным является материал для пломбирования корневых каналов зубов «ProRoot MTA» (Mineral Trioxide Aggregate), содержащий: портландцемент 75%, оксид висмута 20%, гипс 5% [8].
Целью исследования явилось изучение клинической эффективности применения гидрокальциевого препарата «Супрадент К» при комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита с применением для постоянного пломбирования в качестве силлера материала «Канал МТА».
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 54 пациента в возрасте 19 – 54 лет с дигнозом: хронический гранулированный периодонтит (12 случаев), хронический гранулемотозный периодонтит (42 случаев). Диагноз различных форм периодонтита устанавливали на основании данных анамнеза, клинической симптоматики, рентгенографии, определения периапикального индекса PAI[13]. Лечение зубов проводилось с применением гидрокальциевого препарата «Супрадент-К» (фирма «Целит» г. Воронеж) для временного пломбирования, содержащего в своём составе гидроксид кальция 32-38%; метилцеллюлозу 1.2-1,5%; рентгеноконтрастный наполнитель бария сульфат 18-20%; ионы серебра 0.001-0,002%; вода - остальное до 100%.
В качестве силлера для постоянного пломбировании применяли водозатворимый «Канал МТА» (НКФ «Омега-Дент» г. Москва), аналога «ProRoot MTA». Лечение продолжалось в течение 9-12 месяцев. Оценку эффективности лечения проводили по размерам очага деструкции в баллах: 1 балл – отсутствие очага деструкции; 2 балла – очаг деструкции до 3 мм; 3 балла - очаг деструкции от 3 до 6 мм; 4 балла – очаг деструкции более 6 мм. Качество лечебной работы контролировали общепринятыми клиническими и рентгено-радиовизиографическими методами в течение 1 года.
Цифровые данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюден [9]. Измерения проводились по прицельным внутриротовым рентгеновским снимкам в стандартных технических условиях по наибольшему диаметру очага деструкции костной ткани. В основной группе у 34 пациентов применили отсроченный метод лечения 36 зубов. При подготовки корневых каналов применялись препараты на основе динатриевой соли этилендиалшнтетрауксусной кислоты (ЭДТА) (Canal + RC-рrep) и 3% раствор гипохлорита натрия.
Динатриевая соль этилендиалшнтетрауксусной кислоты (ЭДТА) большинством признается как наиболее эффективный хелатный агент и смазочный материал в современной эндодонтической практике. Она применяется в эндодонтическом лечении для того, чтобы усилить хемомеханическое расширение каналов, удалить смазанный слой, очистить и помочь в дезинфекции дентинных стенок.
Одним из наиболее популярных и считающимся стандартным эндодонтическим антисептиком является гипоохлорит натрия.
Гипохлорит натрия является эффективным антимикробным средством против микрофлоры в корневых каналах с некоторыми разрушающими ткани свойствами и в основном обычно применяется в качестве жидкости для промывания корневого канала [12].
Антимикробная эффективность раствора возникает благодаря его способности окислять и подвергать гидролизу белки клетки, и, в той же степени, осмотически вытягивать жидкость из клеток. Гипохлорит натрия имеет рН примерно 11 - 12, и когда он контактирует с тканевыми белками, за короткое время образуются азот, формальдегид и ацетальдегид, пептидные связи разрываются, что в результате приводит к разрушению белков. Во время этого процесса, водород в аминогруппах (-HN-) замещается хлором (-NCI-), образуя, таким образом, хлорамин, который играет важную роль в антимикробной эффективности.
Некротическая ткань и гной благодаря этому растворяются, и антимикробный агент может лучше проникать и очищать инфицированные области. Увеличение температуры раствора значительно усиливает антимикробный и растворяющий ткани эффекты гипохлорита натрия.
Далее промывали канал дистиллированной водой, каналы высушивались, и проводилось временное пломбирование препаратом «Супрадент-К» сроком на 7 дней с закрытием полости зуба временным пломбировочным стетоотверждаемым материалом «Clip». Во второе посещение проводилась повторная медикаментозная обработка корневых каналов. После этого повторялось внесение временного пломбировочного материала «Супрадент-К» сроком на 7 дней с закрытием полости зуба материалом «Clip». Далее удаляли временную повязку и кальцийсодержащую пасту из корневых каналов, каналы промывали 3% раствором гипохлорита натрия, высушивали бумажным штифтом и пломбировали гуттаперчевыми штифтами с кальцийсодержащим материалом «Канал MTA», что позволяло пролонгировать действие гидроксида кальция. Коронку восстанавливали стетоотверждаемым композиционным материалом. В контрольной группе у 20 пациентов лечение 22 зубов было проведено традиционно. При подготовке корневого канала определяли его длину апекслокатором, проводили стандартную механическую обработку, обработку ЭДТА и 3% раствором гипохлорита натрия с последующим пломбированием методом латеральной конденсации гуттаперчи.
Результаты исследования. Клиническая и рентгенологическая оценка результатов отсроченного и односеансного методов внутриканального лечения деструктивных форм хронического периодонтита у пациентов основной и контрольной групп была типичной и соответствовала диагнозу заболевания. У пациентов с обострившимися формами периодонтита наблюдали отек тканей по переходной складке в области корня интересующего зуба, жалобы на боль при накусывании, чувство «выросшего зуба», характерные рентгенологические изменения. У пациентов с хроническими формами периодонтита регистрировали жалобы на чувство дискомфорта, иногда чувствительность при жевании в зубах с гранулематозным периодонтитом.
Как показали наши исследования, у пациентов основной группы болевой симптом и коллатеральный отек тканей исчезали на 2–3 сутки от начала лечения без применения дополнительных лечебных мероприятий. При оценке рентгенограмм и динамики изменений рентгенологического индекса PAI у пациентов с хроническими формами периодонтита установлено, что лучшие результаты отмечаются у пациентов основной группы наблюдения. Установлено, что пролонгированное антисептическое действие на систему корневых каналов гидроксида кальция и ионов серебра в препарате «Супрадент-К», а также гидроксида кальция, образующийся в процессе затворения водой материала «Канал MTA» сопровождалось достоверно выраженным уменьшением величины индекса PAI (р<0,001) (табл.1) восстановление костных структур в области очага деструкции составило 97,1 %, тогда как у пациентов контрольной группы при традиционном методе лечения составило 80,5 %.
Таблица 1. Рентгенологическая оценка результатов лечения деструктивных форм хронического периодонтита по периапикальному индексу PAI
Таким образом, проведенные исследования показывают, что в острой фазе воспалительного процесса в случае обострения хронического периодонтита целесообразно использовать кальцийсодержащий препарат «Супрадент-К» сроком на 14 дней с еженедельной заменой препарата свежей пастой. Затем следует провести обтурацию канала гуттаперчей с силлером «Канал MTA», образующим гидроксид кальция в результате реакции с водой, что позволяет пролонгировать антисептическое действие гидроксида кальция.
Полученные данные свидетельствуют, что данная методика позволяет повысить клиническую эффективность эндодонтического лечения, вызывает восстановление костной ткани в очаге поражения, способствует ускоренной ликвидации воспалительного процесса.