Актуальность. Официальные статистические данные свидетельствуют об ухудшении состояния здоровья детей всех возрастных групп, характеризующегося ростом заболеваемости, сокращением численности детей первой группы здоровья [6,7]. Особую значимость это приобретает у детей в подростковом возрасте. Подростки – это ближайший репродуктивный, социальный, экономический и военный потенциал общества [3]. От здоровья детей подросткового возраста зависит реализация его жизненных планов, в том числе, профессиональная подготовка, социальное развитие, создание семьи, рождения детей, то есть факторов, предопределяющих развитие страны в целом. В структуре общей и первичной заболеваемости детей, по сведениям многих авторов, наблюдается рост аллергической патологии [2]. Атопический дерматит (АД) занимает одно из первых мест среди других аллергических заболеваний у детей, рано манифестирует, приобретает хроническое течение [1,2]. Исследования последних лет свидетельствуют о росте частоты АД у детей, как в первые годы жизни, так и в подростковом возрасте [4]. Наблюдается увеличение тяжелых форм АД у детей всех возрастных групп [5,8]. Особая значимость АД у детей обусловлена нарушением социальной адаптации, формированием инвалидизирующих форм заболевания, снижением качества жизни. Вместе с тем, недостаточно изучены причины формирования хронического течения с частыми рецидивами у одних пациентов и наступления длительной ремиссии у других.
Цель исследования. Изучение частоты АД у детей и особенностей коморбидной патологии в зависимости от возраста.
Материалы и методы. Проведен анализ показателей официальных статистических отчетных форм № 12 (Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения), №30 (Сведения о медицинских организациях), № 31 (Сведения о медицинской помощи детям и подросткам школьникам) за 2000-2012 г. в Удмуртской Республике, материалов ежегодных отчетов учреждений здравоохранения Удмуртской Республики по оказанию медицинской помощи детям и подросткам, отчетов о госпитализированных детях и подростках в возрасте до 18 лет за 2005-2013 г. Республиканской детской клинической больнице и Республиканском кожно-венерологическом диспансере. Изучение распространенности АД у детей Удмуртской Республики проводилось по адаптированной программе «Международное исследование астмы и аллергии» («ISАAC») в России в 2004 году. Распространенность заболевания изучалась в зависимости от территории проживания детей (город, сельский район) и возраста (1-2 года, 7-8 лет, 13-14 лет), распределения по степени тяжести АД. С целью изучения особенностей коморбидной патологии у детей с АД в зависимости от возраста обследовано 90 детей с 5 мес до 3-х лет (I группа) и 97 детей с 10 до 17 лет (II группа) с АД. Группу сравнения составили 60 детей с 5 мес. до 3-х лет и 60 детей - с 10 до 17 лет I и II групп здоровья, без аллергических заболеваний. Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel. Производился расчет средней величины (М), стандартного отклонения (δ), средней ошибки (m). Для оценки достоверности различий показателей использовался критерий Стьюдента (t). Достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования. В Удмуртской Республике за 12 летний период (с 2000 по 2012 г.) произошел рост общей и первичной заболеваемости детей от 0 до 14 лет и подросткового возраста от 15 до 17 лет (табл.1). В структуре общей заболеваемости в 2000 г. болезни кожи и подкожной клетчатки у детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет занимали пятое ранговое место, в 2012 – пятое и четвертое места, соответственно возрастным группам (табл. 2,3). В структуре первичной заболеваемости болезни кожи и подкожной клетчатки у детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет в 2000 г. занимали третье ранговое место, в 2012 – четвертое и третье, соответственно.
Таблица 1. Динамика общей и первичной заболеваемости детей Удмуртской Республики (на 1000 детей аналогичного возраста)
Общая и первичная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки у детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет за последние 12 лет также выросла (табл.2,3).
Показатели общей и первичной заболеваемости АД у детей от 0 до 14 лет и подростков 15-17 лет за последние 12 лет увеличились (табл.2,3).
Таблица 2. Динамика заболеваемости детей от 0 до 14 лет болезнями кожи и подкожной клетчатки в Удмуртской Республике (на 1000 детей аналогичного возраста)
Таблица 3. Динамика заболеваемости подростков от 15 до 17 лет болезнями кожи и подкожной клетчатки в Удмуртской Республике (на 1000 детей аналогичного возраста)
Клинико-эпидемиологическое исследование распространенности АД у детей Удмуртской Республики, проведенное нами по программе «ISАAC» в 2004 г. показало, что частота заболевания превышает данные отчетов лечебно-профилактических учреждений, составленные по обращаемости, в 12,5 раз. Распространенность АД у детей 3-х возрастных групп составила 25%. Частота заболевания у детей в трех возрастных группах была различной. Распространенность АД у детей 1-2 лет была самой высокой (32,4%), далее следовали возрастные группы 7-8 (28,3%) и 13-14 (15,2%) лет.
Изучение распространенности АД у детей в зависимости от территории проживания выявило, наиболее высокие значения показателя в городе Ижевске, крупном промышленном центре, составившего 36,9%. В сельских районах республики показатель был значительно ниже (20,1%).
В структуре степени тяжести АД у детей преобладали легкие формы заболевания (72,4%), по сравнению со средне-тяжелыми (20,9%) и тяжелыми (6,7%). Удельный вес легких форм АД был выше у детей 13-14 лет (65,3%, 75,9% и 80,8%, соответственно возрастным группам), а тяжелых – у пациентов 1-2 лет (8,6%, 6,0% и 3,8%, соответственно возрастным группам).
Лечение детей с легкими и большей части средне-тяжелыми формами АД проводится в амбулаторных условиях, а тяжелых, протекающих с частыми обострениями, или имеющих непрерывно-рецидивирующее течение также и в специализированных стационарах республики. Госпитализация детей с АД в Удмуртской Республике осуществляется в основном в Республиканскую детскую клиническую больницу (отделение патологии детей раннего возраста и гастроэнтерологическое отделение) и Республиканский кожно-венерологический диспансер (детское отделение). Число госпитализированных детей с АД за 12 лет сократилось в 3,3 и 2,8 раза, соответственно лечебным учреждениям. Средняя длительность лечения также уменьшилась, составляла в 2000 г. в отделении раннего возраста 17,1 день, гастроэнтерологическом - 18,3 дня, детском отделении Республиканского кожно-венерологического диспансера – 12,6 дней, в 2012 г. - 9,1 дня, 15,7 дней и 7,1 дня, соответственно отделениям.
Тяжелые формы АД являются одной из причин инвалидности у детей с АД. За последние 12 лет количество детей, имеющих инвалидность с диагнозом АД в Удмуртской Республике уменьшилось более чем в 2 раза (2000 г. – 30 детей, 2012 г. – 13 детей). У юношей допризывного и призывного возраста тяжелые и среднетяжелые формы АД являются одной из причин, ограничивающих годность к военной службе. Показатель АД, среди всех причин, ограничивающих годность к военной службе, в Удмуртской Республике в 2012 г. составил 2,8%.
При обследовании детей с АД у всех выявлены сопутствующие заболевания. Болезни органов пищеварения заняли первое место в структуре сопутствующей патологии и диагностированы у всех больных обеих групп. Причем они носили сочетанный характер у детей первых лет жизни и в подростковом возрасте. В структуре заболеваний системы пищеварения наблюдались существенные различия в зависимости от возраста детей. Среди жалоб у детей первых трех лет жизни преобладали симптомы дисфункции кишечника (метеоризм, жидкий стул, запоры, колики), у пациентов старшего – боли в животе, отрыжка, изжога. Дисбактериоз кишечника диагностирован у 70,0% детей первой группы и 49,4% - второй группы (p<0,01). Компенсированная форма дисбактериоза кишечника установлена только в старшей возрастной группе детей. В обеих группах больных АД преобладали субкомпенсированные формы нарушений микробиоценоза. Декомпенсированная форма дисбактериоза кишечника регистрировалась только у пациентов младшей возрастной группы. В период обострения АД у 22,2% детей I группы был выявлен острый энтероколит, у 10,3% больных II группы диагностирован синдром раздраженного кишечника. У половины детей обеих возрастных групп выявлены нарушения моторной функции толстого кишечника. У детей раннего возраста преобладал диарейный синдром (p<0,001), по сравнению с запорами, достоверно чаще регистрируемыми у детей подросткового возраста (p<0,001). В первой группе выявлены пациенты с частым стулом (до 20 дефекаций в сутки). При проведении дополнительного обследования у половины из этих детей была диагностирована вторичная лактазная недостаточность. Диагноз дискинезии кишечника по гипомоторному типу был установлен 24,4% больных АД в I группе и 41,2% - во II группе (p<0,02). Хронический колит выявлен у 10 детей второй группы.
Хронические заболевания желудка и 12 перстной кишки диагностированы у 82,4% детей второй группы. Подобная патология не регистрировалась у детей раннего возраста. Изолированное поражение желудка выявлено у 10,3% детей с АД, в остальных случаях диагностировано поражение желудка и 12 перстной кишки. По данным рН-метрии установлено, что у детей подросткового возраста с АД преобладает гиперацидный тип желудочной секреции (77,3%).
Патология поджелудочной железы, выявленная по результатам ультразвукового исследования, регистрировалась чаще у детей подросткового возраста с АД (16,6% и 51,5%, соответственно, p<0,001). Диагноз реактивного панкреатита был поставлен 20,6% детей подросткового возраста с АД. Подобной патологии у детей раннего возраста не наблюдалось (p<0,001).
В обеих возрастных группах у детей с АД диагностирован реактивный гепатит (22,2% и 10,3%, соответственно группам). Клинически реактивный гепатит характеризовался умеренно выраженной гепатомегалией, лабораторно – синдромами цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления, изменениями структуры печени, выявленными при ультразвуковом исследовании. У всех детей с диагностированным реактивным гепатитом обследование на маркеры гепатита В и С было отрицательным. Вместе с тем, у большей части детей обеих групп выявлены иммуноглобулины класса M к цитомегаловирусу.
Инвазия простейшими, в основном лямблиями, превалировала во II возрастной группе (22,2% и 41,2%, соответственно(p<0,01).
На втором месте по частоте регистрации из сопутствующих заболеваний у детей с АД явилась патология центральной нервной системы (ЦНС) (100,0% и 72,1%, соответственно, p<0,001). У большинства детей первых трех лет жизни диагностировано перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, что явилось следствием патологического течения беременности. У детей раннего возраста преобладала легкая степень тяжести поражения ЦНС (77,7%) по сравнению со среднетяжелой (19,0%) и тяжелой (3,3%). Ведущим синдромом перинатального поражения ЦНС у детей до 3-х лет был гипертензионно-гидроцефальный (55,5%). Реже регистрировались судорожный синдром (5,5%) и задержка психомоторного развития (11,0%). У половины детей с перинатальным поражением ЦНС выявлены изменения сосудов глазного дна. В период новорожденности диагностировано ПВК у 22,2% детей первой группы с АД. Поражение ЦНС у детей старшего возраста регистрировалось реже, по сравнению с детьми младшего возраста, имело клинические особенности. Ведущими заболеваниями этой группы явились невроз (41,2%), вегето-сосудистая дистония (22,9%), астено-вегетативный синдром (18,5%), минимальная мозговая дисфункция (10,3%), гипертензионный синдром (10,3%).
На третьем месте по частоте выявления находились заболевания бронхо-легочной системы (77,7% и 51,5%, соответственно, p<0,001). В структуре хронических бронхо-легочных заболеваний у детей раннего возраста преобладал рецидивирующий обструктивный бронхит, а школьного – бронхиальная астма.
У детей обеих групп, помимо АД были выявлены другие аллергические заболевания (табл.4).
Таблица 4. Частота других аллергических заболеваний у детей с АД
Примечание: p – достоверность различий показателей детей I и II группы.
Обследование детей с АД выявило различие структуры других аллергических заболеваний в зависимости от возраста пациентов. У всех детей первых трех лет жизни выявлена поливалентная пищевая аллергия. Пищевая аллергия достоверно чаще наблюдалась у детей младшей возрастной группы (p<0,001), а бронхиальная астма (p<0,05), поллиноз (p<0,001), лекарственная аллергия (p<0,001) - старшей.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о росте первичной и общей заболеваемости детей 0-14 и 15-17 лет за период с 2000 по 2012 г. В структуре общей и первичной заболеваемости детей 0-14 и 15-17 лет за этот период произошел рост показателя заболеваний кожи и подкожной клетчатки, в том числе АД. Вместе с тем, официальные отчеты, составленные по обращаемости, не отражают истинной частоты АД, что было выявлено нами при изучение распространенности заболевания у детей Удмуртской Республики по адаптированной программе «ISАAC» в 2004 г. У всех детей с АД регистрировались сопутствующие заболевания. В структуре коморбидной патологии у детей с АД преобладали болезни органов пищеварения, имевшие возрастные различия. Безусловно, патология органов пищеварения являлась фактором дополнительной сенсибилизации, влияющей на сроки манифестации и формирования хронического течения. Среди пациентов с АД часто диагностироваллась патология ЦНС, другие аллергические заболевания. В структуре аллергической патологии у детей подросткового возраста, по сравнению с детьми первых лет жизни, высокие показатели бронхиальной астмы, поллиноза, лекарственной аллергии. Проведенное исследование свидетельствует о необходимости повторного изучения частоты АД по адаптированной программе «ISАAC» в Удмуртской Республике. При проведении диспансерного наблюдения детей с АД как в грудном, раннем, так и подростковом возрасте показаны мероприятия по диагностике и лечению сопутствующих заболеваний.