Хронический гастрит является самым распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта, которое встречается более чем у половины населения [1]. Из этиологических факторов ведущее значение придают бактерии helicobacter pylori (H. pylori). Инфицирование данным микроорганизмом происходит у большинства больных уже в детском или подростковом возрасте [1].
Наличие данной инфекции ассоциировано с достаточно большим числом заболеваний, таким как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, аденокарцинома и MALT-лимфома желудка [2-4].
H. pylori вызывает первый тип иммунного ответа, который сопровождается активацией клеточного звена иммунитета. Этим пилорический хеликобактер отличается от других возбудителей, расположенных внутриклеточно. Такой результат достигается благодаря взаимодействию бактерии с эпителиоцитами и макрофагами собственной пластинки, в результате которого повышается уровень секреции ряда провоспалительных цитокинов.
В настоящее время представляется крайне интересным изучение генного полиморфизма фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (МИФ) [5]. МИФ был впервые описан в 60-е годы как один из первых цитокинов, продуцируемый активированными Т-лимфоцитами и способный тормозить миграцию макрофагов in vitro. МИФ вырабатывается не только Т-активированными лимфоцитами, но и может экспрессироваться макрофагами, моноцитами, эпителиальными и дендритными клетками. Указанный цитокин содержится в цитоплазме клеток и быстро высвобождается при гипоксии, пролиферативной реакции или воздействии инфекционного фактора [6]. В частности наличие H. pylori-инфекции связано с повышенной экспрессией MIF мРНК эпителиальными клетками желудка [7].
В нуклеотидной последовательности гена МИФ был обнаружен тетрануклеотидный повтор (CATT). По данным Arisawa T., Tahara T. и соавт. [8] при наличии 7/7 аллеля CATT повышается риск возникновения атрофии слизистой оболочки желудка (отношение шансов 9,69 при 95% уровни значимости). Кроме того, при наличии генома 7/7 язвенная болезнь развивается в 6 раз чаще [9].
Генный полиморфизм указанного тетрануклеотидного повтора оказывает значительное влияние на уровень и функциональную активность МИФ. При сывороточном уровне МИФ более 6600 пг/мл, 5-летняя выживаемость больных с раком желудка была статистически значимо снижена по сравнению с группой больных с уровнем маркера ниже приведенного показателя. При иммуногистохимическом исследовании выявлено, что специфическое окрашивание на МИФ определяется в цитоплазме около 40 % раковых клеток желудка, но не в нормальной ткани [10].
Цель исследования. Выявить взаимосвязь между наличием H. pylori, клиническими проявлениями, характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) и генным полиморфизмом МИФ у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Материалы и методы исследования. В основную клиническую группу вошли 75 детей. Всем детям был проведен комплекс специальных методов обследования, включающий в себя общеклиническое исследование больных, оценку стадии полового развития по J.M. Tanner, эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологическое исследование биоптатов, диагностику H. pylori, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, исследование состояния вегетативной нервной системы клинически и с помощью кардиоинтервалографии, оценку САТТ-полиморфизма МИФ.
Критерии включения в исследование:
1. Возраст 9-14 лет.
2. Самостоятельно и родители подписали информированное согласие на участие в исследовании.
3.Наличие хронического воспалительного заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, гастродуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)) в стадии клинико-эндоскопического обострения.
Критерии исключения:
1. Нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.
2. Врожденные заболевания органов ЖКТ.
3. Наличие у пациента клинически значимых сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения.
4. Наличие противопоказаний для проведения процедур, входящих в комплекс обследования.
В зависимости от наличия H. pylori были сформированы 2 клинические группы: I – H. pylori-негативная (34 человека); II – H. pylori -позитивная (41 ребенок), среди которых 18 детей имели H. pylori «+» и 23 – H. pylori «++». Верификация H. pylori проводилась с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР), уреазного теста и бактериоскопического метода в биоптатах СОЖ, а также с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови. Группы сопоставимы по возрасту, полу и стадиям полового развития.
Кратность повторов в факторе ингибиции миграции нейтрофилов определяли на базе ФКУЗ Ростовский противочумный институт Роспотребнадзора при помощи ПЦР. Материал для исследования – соскоб со слизистой оболочки щеки. Прямой праймер имел структуру TGC TAT GTC ATG GCT TAT CTT CTT, обратный - CAG GCA TAC AAG AGA CAT TGA CTA A.
Для изучения особенностей клиники воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ использовали метод клинической оценки заболевания, разработанный Л.К. Андрищевой, С.М. Макеевым [11]. Во время клинического обследования каждому симптому при его наличии присваивали 1 балл, а в случае отсутствия 0. На основании бальных оценок клинического обследования вычислялась величина интегрального показателя патологии (ИПП).
Где αik - относительная частота встречаемости показателя болевого синдрома (БС), диспепсического синдрома (ДС), синдрома вегетативной дисфункции (СВД), объективных данных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерий хи-квадрат (χ2), точного теста Фишера для таблиц сопряжённости (ТТФ) и расчетом коэффициентов ранговой корреляции (Тау Кендалла – τ).
Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p=0,01. Для оценки уровня ИПП и проверки статистической значимости различий числа повторений МИФ между H. pylori-позитивной и H. pylori-негативной группами использовался критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (ВМУ).
Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного исследования для пациентов I и II клинических групп было характерным наличие ГЭРБ (91 и 93% соответственно). Эрозивные поражения слизистой пищевода отмечались в I группе у 3 % пациентов, а во II – у 17%. Хронический поверхностный гастродуоденит был диагностирован у 97% детей I группы и 78% II группы. Эрозивный гастродуоденит чаще выявлялся у H. pylori-позитивных пациентов (χ2: p<0,05), среди которых слабая степень обсемененности H. pylori обнаружена у 20%, а средняя у 80% детей.
Для оценки зависимости выраженности клинических симптомов от наличия и степени обсемененности H. pylori мы использовали интегральный показатель патологии. При наличии H. pylori значения ИПП были достоверно выше (ВМУ: p=0,002). Выявлена прямая средней силы корреляционная связь между степенью обсемененности H. pylori и ИПП (ВМУ: p=0,001). Так клиническая симптоматика была наиболее выражена у пациентов с умеренной степенью обсемененности H. pylori, по сравнению с группой детей, не имеющих данную бактерию (ВМУ: p=0,003). ИПП болевого синдрома был выше у H.pylori-позитивных обследуемых (ВМУ: p=0,007). Наиболее выраженные проявления диспепсического синдрома были характерны для детей с H. pylori «++» (ВМУ: p<0,05) по сравнению с H. pylori-негативной группой.
При корреляционном анализе данных морфологии была выявлена значительная связь между активностью гастрита и наличием H. pylori (τ=0,6, p<0,0001), так слабая степень активности гастрита достоверно чаще встречалась у пациентов, не имеющих H. pylori, в то время как умеренная - у H. pylori-позитивных детей.
При гистологическом исследовании биоптатов СОЖ дистрофические изменения чаще наблюдались у H. pylori-позитивных пациентов, по сравнению с H. pylori-негативными пациентами (ТТФ: p<0,0001). Также отмечено, что у пациентов с умеренной степенью обсемененности H. pylori (52,2%) достоверно чаще регистрировались атрофия желез, десквамация покровного эпителия и склеротические изменения СОЖ (χ2 : p<0,05).
Специфическим проявлением хеликобактерного гастрита явилась гиперплазия лимфоидной ткани в виде лимфоидных фолликулов. В нашем исследовании только для H. pylori-положительных пациентов было характерно наличие лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов СОЖ (36,6%).
При анализе данных генного полиморфизма МИФ выявлена средней силы положительная статистически значимая (τ=0,38, р=0,0001) связь между значением МИФ, и степенью обсемененности НР. В H. pylori-позитивной группе указанный показатель был достоверно выше, чем в H. pylori-негативной (ВМУ: р=0.01). При числе повторений 7/7 и 7/6 чаще отмечалась обсемененность H. pylori ++, умеренная степень активности гастрита, а также атрофические, склеротические и дистрофические изменения и, напротив, при 5/5 генном полиморфизме – отсутствие H. pylori, атрофии, дистрофии и склероза СОЖ и низкая степень активности воспалительного процесса.
Полученные нами результаты позволили установить, что генный полиморфизм МИФ способствует формированию H. pylori-инфекции и может стать биомаркером исхода H. pylori-ассоциированного гастрита.
Вывод. Выявленные взаимосвязи между наличием Helicobacter pylori, характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка и генным полиморфизмом фактора ингибиции миграции макрофагов свидетельствуют о значимости данного фактора в генезе заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей. Доказано, что частое число повторений CATT сопряжено с развитием тяжелых изменений слизистой оболочки желудка, а также способствует повышению риска инфицирования Helicobacter pylori.