Введение. Анализ факторов, влияющих на процесс возникновения и дальнейшего формирование аневризм головного мозга, имеет важное значение в предупреждении развития острого нарушения мозгового кровообращения. По данным литературы от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае кровоизлияния, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [4]. В настоящее время в литературе в качестве факторов риска разрыва аневризм рассматриваются популяционные факторы (гендерные и возрастные), морфометрические особенности патологического образования, локальные гемодинамические условия, влияние окружающих аневризму анатомических структур [1,2,6, 7,8,9]. В большинстве случаев авторы рассматривают общую выборку аневризм без учета специфики локализации патологического образования.
Цель. В данном исследовании проведен анализ популяционных и морфометрических характеристик аневризм средней мозговой артерии с разрывом и без разрыва.
Материалы и методы. В исследование включены 57 человек с мешотчатыми аневризмами средней мозговой артерии (СМА), которым с 2009 по 2013 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения, полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Исследование выполнялось с помощью контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл. при скорости 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и данных компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом и группа №2 – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, локализация патологического образования, максимальный диаметр купола аневризмы (D), максимальный диаметр шейки аневризмы (N), максимальный аксиальный размер аневризмы (H), отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки (D/N), отношение аксиального размера аневризмы к диаметру шейки (H/N), объем аневризмы (V), угол между осью несущего сосуда и осью аневризмы (α) [11]. По локализации аневризмы СМА классифицировались следующим образом: А тип - аневризмы М1 сегмента средней мозговой артерии, В тип – аневризмы М1-М2 бифуркации или М2 сегмента, С тип – аневризмы бифуркации М2-М3 или более дистальной локализации [15].
С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера (Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 57 человек (39 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и 18 пациентов без признаков разрыва аневризмы головного мозга). В результате обследования диагностирована 61 аневризма СМА: 39 разорвавшихся (63,9%), и 22 неразорвавшиеся (36,1%) аневризмы). Из 57 человек мужчин 31(54,4%) человек, женщин 26(45,6%) человек. Средний возраст пациентов составил 50,1 ±12,6 лет.
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 53,9% (n=21), женщины 46,1% (n=18), в группе без разрыва мужчины составили 55,6%(n=10), женщины 44,4%(n=8). При оценке достоверности различия групп по признаку пола статистически значимого различия не выявлено (Φ=0,12, p≥0,05).
Средний возраст пациентов в группе №1 составил 48,7±12,6 лет, в группе пациентов №2 52,6±12,6 лет, различие статистически не достоверно (t=1,1, p=0,26).
Особенности локализации аневризм СМА в группах представлена в табл. 1.
Таблица 1. Локализация аневризм СМА
Различие статистически не значимо для аневризм СМА А типа (Φ=1, p>0,05), значимо для аневризм В типа с преобладанием в группе разорвавшихся патологических образований (Φ=1,7, p≤0,05), а также различие значимо для аневризм С типа с преобладанием аневризм данной локализации в группе без разрыва (Φ=2, p≤0,05).
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе № 1 - медиана 4,5 мм., 25% - 4 мм., 75% - 6,8 мм., разброс от 2,4 мм. до 11,2 мм., в группе № 2 – медиана 5 мм., 25% - 3,6 мм., 75% - 7,4 мм., разброс от 3,6 мм. до 7,4 мм., различия между группами по признаку D было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (39;22)=422,5, р=0,9.
Аксиальный размер аневризм в группах имел следующие значения: в группе № 1 - медиана 5,5 мм., 25% - 4,7 мм., 75% - 7,6 мм., разброс от 4,7 мм. до 7,6 мм., в группе № 2 – медиана 5,6 мм., 25% - 3,9 мм., 75% - 7,8 мм., разброс от 2,4 мм. до 10,2 мм., различия между группами по признаку H было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (39;22)=387, р=0,53.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе № 1 - медиана 3 мм., 25% - 2,5 мм., 75% - 4 мм., разброс от 1,6 до 6,7 мм., в группе № 2 – медиана 3,5 мм., 25% - 2,5 мм., 75% - 4,2 мм., разброс от 1,7 мм. до 5,2 мм., различия между группами по признаку диаметра шейки аневризмы N было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (39;22)=353, р=0,25.
В результате оценки различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группе № 1 - медиана – 1,6, 25% - 1,3, 75% - 2, разброс от 1 мм. до 3,4 мм., в группе № 2 – медиана 1,4, 25% - 1,2 мм., 75% - 1,8 мм., разброс от 0,8 до 2,6, различия между группами по данному признаку было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (39;22)=342,5, р=0,19.
При анализе показателей отношения аксиального размера аневризмы к диаметру шейки получены следующие результаты: в группе № 1 - медиана – 1,9, 25% - 1,3, 75% - 2,4, разброс от 0,9 до 8,3, в группе № 2 – медиана 1,4, 25% - 1,1 , 75% - 2 , разброс от 0,7 до 2,9, различия между группами по данному признаку было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (39;22)= 286,5, р=0,03.
В группе аневризм с разрывом медиана объема аневризм составила 2,9 см³, 25% - 2,1 см³, 75% - 4,8 см³, разброс от 1,1 до 22,7 см³ в группе без разрыва – медиана 2,9 см³, 25% - 2 см³, 75% - 7,3 см³, разброс от 0,7 до 12,2 см³, различия между группами по признаку V было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (39;22)=428,0, р=0,99.
При сопоставлении величины угла между осью несущего сосуда и осью аневризмы в группах получены следующие результаты: группа № 1 - медиана – 106,4°, 25% - 90°, 75% - 142,5°, разброс от 25° до 178°, группа № 2 – медиана 145°, 25% - 111,9°, 75% - 157,6°, разброс от 82° до 180°, различия между группами по данному признаку статистически значимо: критерий Манна-Уитни U (39;22)=234,0, р=0,01.
Обсуждение. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов, без учета локализации патологического образования, пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга, также авторы сделали вывод о неблагоприятном влиянии на возникновение и течение аневризм у пациентов женского пола [13]. В результате нашего исследования различия по признаку пола и возраста между группами пациентов с разрывом и без разрыва аневризм средней мозговой артерии не выявлено.
По данным Elsharkawy с соавт. (2013) среди 1009 пациентов с 1309 аневризмами средней мозговой артерии 69% были аневризмы без разрыва и 31% аневризмы с разрывом, 77% разорвавшихся аневризм были расположены на основной бифуркации средней мозговой артерии [5]. В нашем исследовании 63,9% пациентов с аневризмой средней мозговой артерии имели признаки разрыва, 36,1% не имели признаков разрыва, что может быть связано с малым объемом выборки пациентов. В результате проведенного анализа нами также сделан вывод о преобладании в группе разорвавшихся аневризм В-типа локализации патологического образования (бифуркация и М2 сегмент средней мозговой артерии).
В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (>10 мм) и отношение диаметра купола к диаметру шейки в группе разорвавшихся аневризм составило >1,6. [14] По данным Shojima с соавт. (2004) для аневризм средней мозговой артерии различия по диаметру купола и показателю отношения диаметра купола к диаметру аневризмы между группами с разрывом и без разрыва не выявлено [10]. Elsharkawy с соавт. (2013) отмечают, что большая часть разорвавшихся аневризм средней мозговой артерии имели диаметр купола аневризмы 7-14 мм. (55%), неразорвавшиеся аневризмы <7 мм.(78%), также приводятся данные о корреляции риска разрыва с размерами аневризмы. [5]. В нашем исследовании не выявлено достоверного различия по признаку диаметра купола и шейки аневризмы, объему аневризмы, а также величине отношения диаметра купола к диаметру шейки между группами аневризм с разрывом и без разрыва.
Единственным морфометрическим показателем, имеющим достоверное различие между группами было отношение аксиального размера к диаметру шейки аневризмы. Данный параметр в качестве предиктора разрыва аневризматического мешка достаточно широко представлен в литературе. Ujiie с соавт. [12] приводят данные без учета локализации аневризм, свидетельствующие о высоком риске разрыва аневризм при значении данного отношения больше 1,6. Beck с соавт. [3] для общей совокупности аневризм, наоборот, отмечают, что в группе разорвавшихся аневризм значение отношения вертикального размера к диаметру шейки было выше по сравнению с группой неразорвавшихся аневризм, среднее значение в первом случае составило 1,8, во втором случае 2.3. В нашем исследовании для аневризм средней мозговой артерии значение показателя отношения вертикального размера к диаметру шейки аневризмы было выше в группе разорвавшихся аневризм.
В литературе также обсуждается вопрос о значении величины угла между осью несущего сосуда и осью аневризматического мешка для прогнозирования риска возможного разрыва. Merih с соавт. [8] приводят данные о повышении риска разрыва небифуркационных аневризм с увеличением угла между осью аневризмы и осью сосуда. По данным нашего исследования группа аневризм с разрывом характеризовалась меньшим значением данного параметра по сравнению с неразорвавшимися аневризмами, что вероятно связано с бифуркационным характером локализации патологического образования, косвенным подтверждением полученных результатов являются данные Szikora с соавт. (2008), свидетельствующие о наличии максимального значения напряжения сдвига в области шейки аневризм с углом между осью аневризмы и осью несущего сосуда близким к перпендикулярному [11]. Высокое значение напряжение сдвига в области шейки и низкие значения в области купола патологического образования по мнению ряда авторов являются предикторами роста и разрыва аневризмы [10].
Заключение. В группах пациентов с разрывом и без разрыва аневризм средней мозговой артерии по признаку пола и возраста различия не выявлено. В группе пациентов с разрывом аневризм преобладали патологические образования, локализующиеся в области основной бифуркации средней мозговой артерии, в группе неразорвавшихся аневризм в области М3 сегмента и дистальнее. Выявлено статистически значимое различие по признаку величины отношения аксиального размера аневризмы к диаметру шейки, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм. При анализе величины угла между осью несущего сосуда и осью аневризмы выявлено статистически значимое различие с большим значением в группе аневризм без разрыва.