Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма (ЧМТ), высокая летальность и инвалидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравм, неутешительные данные долгосрочных прогнозов выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных [1-5].
Данные эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет показывают, что в общей структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляют до 30-40%, а среди причин инвалидизации населения, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место, составляя 25-30% [2].
Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы погибает 1,5 млн. чел., а 2,4 млн. становятся инвалидами. В России ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. чел., из них 50 тыс. погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. По данным Национального института общественного здоровья, ежегодный ущерб от ЧМТ оценивается в 500 млрд. руб. [6].
Исследования зарубежных авторов показывают, что среди пострадавших с ЧМТ различной тяжести около 30% погибают на догоспитальном этапе, из числа госпитализированных от 20 до 30% умирают в стационаре, и еще 10-20% остаются глубокими инвалидами. Только 50-60% выписанных больных полностью восстанавливаются или сохраняют негрубые неврологические нарушения [5].
Анатомо-физиологические особенности организма в пожилом возрасте отражаются на эпидемиологии, клинике и лечении ЧМТ [7].
Нередко легкая ЧМТ у пожилых людей сопровождается внутричерепным кровоизлиянием [1]. С возрастом увеличивается количество множественных гематом. Среди всех видов травматических внутричерепных гематом множественные гематомы составляют у детей 9%, у лиц молодого и среднего возраста — 23%, пожилого и старческого возраста — 45%. Из 98 оперированных пострадавших молодого возраста с множественными гематомами выжило 58, из 31 пострадавшего среднего возраста — 15, из 20 пострадавших пожилого возраста — 3 чел. [8].
В пожилом возрасте существенно возрастает частота переломов костей черепа (до 70-80%) в связи с их большей хрупкостью [9].
По данным V. Rudel et al. (2008), процент благоприятных исходов ЧМТ снижается с 53% в группе больных до 20 лет до 8% в группе старше 80 лет [5].
Цель исследования: Оценка влияния резервного пространства на течение и выбор тактики лечения травматических внутричерепных кровоизлияний у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования. Проведено исследование 174 больных в возрасте от 60 до 82 лет, госпитализированных в Республиканский научный центр нейрохирургии с 2005 по 2011гг. с тяжелой черепно-мозговой травмой. Женщин было 57 (32,76%), мужчин - 117 (67,24%). Всем больным проведены клинико-неврологический, нейроофтальмологический, нейрофизиологический и КТ (МРТ) методы обследований. Подсчет объема внутричерепной гематомы проведен по данным КТ(МРТ) изображений, расчет проводился с использованием программы «Объем»[10].
Распределение пострадавших в зависимости от объема внутричерепной гематомы по данным первичной КТ представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пострадавших в зависимости от объема внутричерепной гематомы по данным первичной КТ
Для статистической обработки результатов был проведен анализ на персональном компьютере в среде Windows с помощью программы STATISTICA [11].
Результаты и обсуждение. Для исключения влияния локализации патологического очага были отобраны больные с внутричерепной гематомой преимущественно теменно-височной локализации. У 136 больных на КТ обнаружена субдуральная гематома, в 18 случаях выявлена эпидуральная гематома, в 20 случаях обнаружена внутримозговая гематома.
Показания к оперативному вмешательству определяется по следующим клиническим и структурным изменениям: состояние больного, изменение зрачков и их реакция на свет, симптомы дислокации, характер дислокации, состоянием резервного пространства черепа, объему гематомы. С возрастом за счет атрофии головного мозга, уменьшение содержания воды, увеличения плотности мозга, снижение гидрофильности тканей, проницаемости сосудистой стенки гипореактивности мозговых сосудов способность мозга к отеку и набуханию уменьшается [1-4]. Поэтому данный фактор при исследовании не рассматривали.
Объем резервного пространства определяли по следующей
формуле:
Vr = Vc - Vb + Vv
где Vr - объем резервного пространства; Vc - объем черепа; Vb - объем мозга; Vv - объем желудочков.
Объем желудочков вычисляли по формуле: Vv = Vn x 1,29(1,4) для определенной возрастной группы, где Vn –объем желудочков средней возрастной группы.
Hаспределение пострадавших в зависимости от объема резервного пространства черепа по данным расчетов первичной КТ представлено в табл. 2
Таблица 2. Hаспределение пострадавших в зависимости от объема резервного пространства черепа по данным расчетов первичной КТ
В наших исследованиях не выявлена корреляционная связь между величиной объема гематомы и состоянием сознания больных (p<0,05). Аналогичные данные приводят Лебедев В.В. с соавторами [4], которые проанализировали исходные состояния больных с черепно-мозговой травмой по сравнению с показателями объема гематомы ВЧД у 282 пациентов. Зависимость уровня сознания пострадавших при поступления по ШКГ от объема гематомы представлена на рис. 1. Здесь и далее уровень сознания больных приведен в средней величине.
Рис. 1. Зависимость уровня сознания пострадавших при поступления по ШКГ от объема гематомы
Выявлена прямая связь между величиной резервного пространства и общим состоянием больного при поступлении (R=0,4013, N=75, p=0,001). Малое количество больных с нарушением сознания до 8-10 баллов по шкале Глазго и отсутствия нарушение сознания менее 7 баллов можно объяснить большим резервным пространством, присущим пациентам пожилого и старческого возраста. Зависимость уровня сознания пострадавших при поступлении по ШКГ от объема резервного пространства черепа представлена на рис. 2.
Рис. 2. Зависимость уровня сознания пострадавших при поступлении по ШКГ от объема резервного пространства черепа
Клиническая оценка стадии дислокационного синдрома проведена с использованием классификации (3): 1 — диэнцефальная стадия, 2 — стадия поражения среднего мозга – верхнего моста, 3 — нижнего моста – продолговатого мозга, 4 — продолговатого мозга. Установлена также зависимость между величиной резервного пространства и выраженностью симптомов дислокации (r=0,42). Положительное значение коэффициента корреляции свидетельствует о наличии прямой связи между величиной РПЧ и стадией дислокационного синдрома. По мере увеличения стадии дислокационного синдрома уменьшается значение РПЧ. Наибольшее РПЧ отмечено у пострадавших при изолированной латеральной дислокации, наименьшее при сочетании латеральной и аксиальной дислокации. У пострадавших с изолированной аксиальной дислокацией выявлены промежуточные значения величины РПЧ. Анализ дислокационного синдрома с учетом резервного пространства и объема гематомы представлен в табл. 3.
Таблица 3. Анализ дислокационного синдрома с учетом резервного пространства и объема гематомы
Дальнейшее изучение РПЧ как прогностического критерия при ЧМТ пожилого и старческого возраста позволит использовать её при обосновании показаний к выполнению оперативных вмешательств (определению их объема и вида).
Проведение корреляционного анализа позволит выбрать переменные для проведения дискриминантного анализа и построения прогностической модели. В последующем планируется создание математической модели черепа и головного мозга с определением объема резервного пространства черепа в зависимости от возраста, а также создать компьютерную программу тяжести состояния больного с учетом внутричерепных повреждений и внечерепных факторов (возраст, соматика и др.) для более точного клинического прогнозирования исходов ЧМТ пожилого и старческого возраста.
Выводы
- При ЧМТ с внутричерепными кровоизлияниями у больных пожилого и старческого возраста изменение резервного пространства имеет большее значение, чем объем внутричерепной гематомы.
- Величина РПЧ коррелирует со следующими переменными: состоянием зрачков и их реакцией на свет, выраженностью дислокационных симптомов, характером дислокации, объемом гематомы.
- Величину РПЧ необходимо учитывать при выборе вида оперативного вмешательства и клиническом прогнозировании ЧМТ.