Анализ литературных данных показывает неуклонный рост заболеваемости новообразованиями челюстно-лицевой области [16]. Лечение пациентов с новообразованиями, затрагивающими нижнюю челюсть включает хирургическое удаление опухоли с одномоментной реконструкцией утраченного дефекта. Методом выбора замещения дефекта нижней челюсти остается пересадка васкуляризированных, мягкотканных и мягкотканно-костных аутотрансплантатов с применением микрохирургической техники [2,21,23]. Хорошие результаты по реабилитации таких пациентов показывает способ сочетания аутотрансплантации с титановыми имплантатами [6].
По-прежнему актуальна проблема по физической, нравственной, психологической, социальной реабилитации больных с посттравматическими, послеоперационными дефектами и деформациями областей лица и зубочелюстной системы, осложненные нарушением функции речи, жевания, глотания [10,12,14].
В связи с этим, основной целью и задачами в нашей работе стали поиски путей в комплексе реабилитационных мероприятий, как строго индивидуального дифференцированного методологического подхода к ортопедическому лечению оперированных больных.
Цель исследования: повышение эффективности отдаленного ортопедического лечения пациентов с дефектами нижней челюсти после пластических операций с применением модифицированных комбинированных конструкций съемных протезов.
Основными задачами считаем следующие: изготовить комбинированный съемный протез с модифицированной пластмассой Mollosil®; установить противовоспалительный и репаративный эффект модифицированной силиконовой пластмассы Mollosil® съемного протеза, изучить функционально-эстетические результаты лечения больных предложенным протезом после реконструктивно-восстановительных операциях на нижней челюсти.
Материалы и методы исследования
В связи с поставленными задачами, в исследование были включены результаты ортопедического лечения 24 больных, находившихся под нашим наблюдением и лечением в течение последних 5 лет, после выполненной реконструктивно-восстановительной операции на нижней челюсти в результате ее резекции по поводу новообразований, травм или остеомиелита.
Онкологический диагноз пациентов был подтвержден клиническими и лабораторными методами исследования (цитоморфологический). Замещающее протезирование проводилось на кафедре стоматологии Института дополнительного профессионального образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Лечение по поводу онкологического заболевания больные получали в отделениях городского и областного онкодиспансеров г. Воронежа. Ортопедическое лечение проводилось повторно и включало диспансерное наблюдение больных от 1 до 2 лет.
Распределение обследованных пациентов в группах по возрасту и полу представлено в табл. 1. Средний возраст пациентов составил 46 лет, когда необходимость в скорейшей медицинской, психологической, трудовой и социальной реабилитации совершенно очевидна.
Таблица 1. Распределение больных по группам
Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой схеме: изучали изменения в конфигурации лица после оперативного вмешательства на нижней челюсти, особенности речевой артикуляции, визуально и пальпаторно выявляли анатомические и функциональные особенности зубочелюстной системы, состояние слизистой оболочки полости рта. Применяли рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография и компьютерная томография). Изучение атрофических процессов проводили на диагностических моделях из гипса. При постановке диагноза пациентам с полной потерей зубов пользовались классификацией атрофии челюстей по А.И. Дойникову. Дефекты зубных рядов сохранившейся челюсти определяли по классификации Кеннеди [17].
Для регистрации динамики воспалительных процессов слизистой оболочки проводили макрогистохимическое исследование. Применяли растворы общеизвестных красителей, используемых в стоматологии и гинекологии (3% р-р толуидинового синего, 3% р-р азур-эозина) [7].
Для измерения площади зон воспаления применялся специализированный графический пакет GIMP 2,0.
Для изучения степени влияния протезов на уровень атрофических процессов гребня аутотрансплантата, беззубой альвеолярной части нижней челюсти, проводились измерения на видоизмененном параллелометре с головкой часового типа с точностью 0,01 мм. Проведен биометрический анализ 48 моделей челюстей [4].
Качество протезирования и степень устойчивости протеза определяли по методу Б.В. Свирина [11].
Особенности клинического лечения.
Ортопедическую реабилитацию больных проводили с использованием концептуальной модели взаимодействия специалистов-стоматологов, при этом тактику и методологию, сроки протезирования тщательно согласовывали с челюстно-лицевыми хирургами [8]. В сложных ситуациях консультировались у специалистов смежных специальностей. Ортопедическое лечение проводили повторно, в сроки от 1,5 до 5 лет после операции. Были сформированы 2 группы: основная и контрольная.
1 группа (контрольная)
Протезирование проводилось по классической методике, включающей два этапа лечения.
Ортопедическую реабилитацию начинали с применения пустотелого протеза с дифференцированным эластичным базисом. Толщину эластичной пластмассы изготавливали не менее пяти миллиметров, по краям протеза от 3 до 5 мм. Протез ежедневно пропитывался кератопластиками (масло облепиховое), т.к. эластичная пластмасса, пропитанная облепиховым маслом и другими кератопластиками создает асептический и репаративный эффект. Пластмассовый базис изготавливается пустотелым по принципу изготовлению обтуратора после резекции верхней челюсти.
Второй этап - постоянное протезирование через 6 месяцев после начала 1 этапа с использованием формирующего, замещающего, комбинированного пустотелого протеза.
В основной и контролной группах на всех этапах протезирования применяли мягкую пластмассу Mollosil® производства фирмы «Detax» (Германия) на силиконовой основе.
2 группа (основная)
1 этап. Ортопедическое лечение проводили с использованием съемного протеза-каппы на нижнюю челюсть с эластичным базисом, выполненным из силиконовой пластмассы холодного отверждения Mollosil® (рис. 1). При этом в структуру эластичного полимера вводили 10,0 м.ч. композиции прополис-Винилин для обеспечения длительного лечебного воздействия на слизистую оболочку полости рта. Ранее опубликованными нами работами были установлены изменения физико-механических свойств стандартной пластмассы Mollosil® в сторону снижения поверхностной твердости (способ Шора А по ГОСТ 24621-81), возрастания удлинения и прочности на разрыв (по ГОСТ 27110-86). Модифицированная силиконовая пластмасса Mollosil® с разработанным составом прополис-Винилин в количестве 10 массовых частей обладает оптимальными пласто-эластическими свойствами для применения у пациентов после пластических операций на нижней челюсти [9].
Рис. 1. Съемный протез-каппа.
В качестве основного лекарственного средства использовался Винилин. Применение Винилина в стоматологии, в основном, связано с широким спектром лечебных свойств Винилина, который включает антисептическое, противовоспалительное и ранозаживляющее действие, что и обеспечивает активное лечебное действие на слизистую оболочку полости рта [13]. Свойства Винилина, также как и всех поливиниловых эфиров, обеспечивают усиление адгезионного взаимодействия к большинству материалов, что и послужило их применению в качестве апретантов и адгезионных добавок [18].
В качестве дополнительного лекарственного средства применен прополис, относящийся к биологически активным веществам природного происхождения. Прополис обладает рядом ценных фармакологических свойств: бактерицидным и бактериостатическим, местноанестезирующим, противотоксическим и противоотечным, антивирусным. Спектр действия прополиса значительно шире действия Винилина за счет содержания смол и бальзамов (50-60%) и эфирных масел (8-10%). В прополисе обнаружены витамины, минеральные вещества [1,3,15].
Клиническая перебазировка протеза эластичной пластмассой холодного отверждения Mollosil® составом прополис-Винилин имеет ряд особенностей. Подготовка протеза: сошлифовывали внутреннюю поверхность базиса протеза на 2-2,5 мм с краями 90° напоминающими «ванночку» для более оптимальной работы эластичного базиса под жевательной нагрузкой и плотного краевого прилегания, затем обезвоживали 96% спиртом и обезжиривали ангидрином, после чего вся зона обрабатывалась адгезивом из набора Mollosil® и высушивалась на воздухе. Модифицированный эластичный слой получали из базового полимера и катализатора пластмассы Mollosil®, которые смешивали в соотношении 1:1, как требовалось в инструкции к пластмассе и добавления состава прополис-Винилин. Прополис совмещали с Винилином в соотношении 25/75 и тщательно растирали в ступке до получения внешне гомогенной мазеобразной массы, которая при хранении не изменяла своей консистенции и цвета. Полученную дисперсию добавляли в базу полимера в количестве 10 массовых частей от общей массы пластмассы, затем смешивали до равномерного распределения в объеме всех компонентов, с последующим активным совмещением полученной массы с катализатором в течение 1 мин. Масса равномерно распределялась на подготовленную поверхность базиса протеза, который помещали в полость рта и отформовывали под жевательным давлением в течение 5-10 мин. Полученный протез подвергали дополнительной термообработке при 50°С в течение 5 мин. для ускорения окончательной полимеризации силиконовой композиции. С помощью скальпеля удаляли избытки силиконовой пластмассы вышедшей за пределы подготовленной зоны.
Второй этап - постоянное протезирование с использованием формирующего, замещающего, комбинированного пустотелого протеза через 6 месяцев после операции, который изготавливался аналогично 1 группе.
Результаты и их обсуждение
Метод макрогистохимического исследования выявил зоны острого и хронического воспаления слизистой оболочки тканей протезного ложа в области косной пластики. Исследования проводили на 1,2,3,7,30 сутки после наложения протеза.
Рис. 2. Динамика изменения площади воспаления в контрольной и основной группах по суткам.
Данные макрогистохимического исследования показывают, что наибольшая площадь зон воспаления приходится на первый день. При пользовании протезом к 3 суткам хроническое воспаление на вершине гребня аутотрансплантата не обнаруживается, но сохраняется в краевой зоне аутотрансплантата.
В основной группе площади хронического воспаления меньше, чем в контрольной. К 30 суткам отмечается незначительное повышение значений, что может быть связано с адаптированием протезного ложа к внутренней поверхности базиса протеза.
На рис. 3 представлены измерение атрофии по вершине аутотрансплантата в основной и контрольной группах.
Рис. 3. Результаты изменений средней высоты гребня аутотрансплантата в основной и контрольной группах до и после протезирования.
По результатам измерения можно сделать вывод, что средняя величина атрофии высоты гребня аутотрансплантата в основной группе за 12 месяцев составила 0,79мм ± 0,21мм., в контрольной группе 1,78±0,32 [Р<0,05].
Данные исследования функциональных и эстетических качеств протезов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты исследования функциональных и эстетических качеств двухслойных протезов
Примечание: В каждой группе было по 12 пациентов (n=12).
Лучшие результаты наблюдались во второй группе, что свидетельствует о большей функциональной эффективности протеза с модифицированным эластичным базисом.
Выводы
1. При ортопедическом лечении пациентов после пластических операций на нижней челюсти протезом каппа с применением модифицированной подкладки Mollosil® выявлено улучшение состояния слизистой оболочки, которое проявлялось уменьшением суммарной площади зон воспаления на нижней челюсти к концу первого месяца исследований. Модифицированный силиконовый полимер способствует уменьшению числа посещений с целью коррекции протеза, сокращения сроков адаптации к протезу на начальном этапе пользования протезом, что улучшает качество жизни пациентов после пластических операций на нижней челюсти.
2.Результаты исследования атрофических процессов тканей протезного ложа в основной группе через 12 месяцев после ортопедического лечения свидетельствуют о снижении атрофии по вершине аутотрансплантата в отличие от контрольной группы.
3.Данные функционально-эстетических результатов лечения пациентов в основной группе по методике Б.В. Свирина свидетельствуют о лучшей устойчивости и функциональной эффективности изготовленных конструкции съемных протезов.