Актуальность. В процессе реабилитации пациентов с врожденными пороками челюстно-лицевой области, одной из наиболее сложных задач является устранение вторичных (послеоперационных) дефектов неба после ураностафилопластики и остаточных дефектов твердого неба после велопластики либо вело- и частично уранопластики. Анализируя результаты ураностафилопластик, произведенных в начале и середине прошлого века, частота послеоперационных дефектов неба составляла до 70%; на сегодняшний день образования вторичных дефектов составляет от 3 до 25 % [2, 3, 5, 11, 13-15]. Высокая частота возникновения дефектов неба обусловлена методом оперативного вмешательства первичных ураностафилопластик, обезболивания и сроков проведения их. В результате разработки и внедрения в практику щадящих и менее травматичных приемов ураностафилопластики удалось уменьшить процент послеоперационных дефектов неба.
Цель исследования. Оптимизация хирургических методов лечения послеоперационных и остаточных дефектов неба после первичных операций на небе для сокращения этапов лечения и улучшения их результатов.
Материалы и методы исследования. С целью получения объективных данных в исследовании применялись следующие методы исследования: 1) методы клинического исследования; 2) методы патоморфологического исследования; 3) методы цитологического исследования; 4) методы хирургического лечения; 5) методы статистического анализа.
Работа выполнена в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина.
Исследования проведены в 2 этапа. На первом этапе, для выяснения частоты вторичных и остаточных дефектов неба в связи с применением различных методик ураностафилопластики и с целью изучения анатомо-функциональных нарушений, развивающихся после первичного оперативного вмешательства, нами проведен ретроспективный анализ архивного материала, состоящего из 320 больных с различными видами дефектами неба с 1996 по 2011 г.
На 2-м этапе данная работа основана на опыте лечения 120 больных обеих полов с дефектами неба в возрасте от 1 года до 17 лет, из них 70 с вторичными дефектами твердого и мягкого неба, 50 с остаточными дефектами твердого неба.
Патоморфологические исследования проведены на материале операционных биопсией слизистой оболочки твердого и мягкого неба больных 3-х групп (n=18): 1-я группа – с клиническим диагнозом “врожденное несращение неба” (n=6) (до операции ураностафилопластики); 2-я группа - с клиническим диагнозом “остаточный дефект твердого неба” (n=6) (I этапе проводилось велопластики); 3-я группа - с клиническим диагнозом “вторичный дефект твердого неба” (n=6) (дефекты образовались после проведений ураностафилопластики) [4].
Для проведения патоморфологических исследований материал биопсий фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов восходящей концентрации, спирт-хлороформ, хлороформ, хлороформ-парафин (при t° 37°C), парафин (при t° 56°C) и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы толщиной 7 мкм получали на санном микротоме. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону по общепринятой методике [10]. Изучение основных закономерностей процессов оксидоредукции было проведено на срезах свежезамороженной в жидком азоте ткани биоптатов слизистой оболочки неба толщиной -10мкм, изготовленных в криостате. Была изучена активность следующих ферментов: сукцинатдегидрогенезы (СДГ-тканевое дыхание) - по методу Нахласа и соавт. [10]; лактатдегидрогенезы (ЛДГ-гликолиз) – по методу Гесс, Скарпели и Пирс [10]; никотинамидадениндинуклеотиддегидрогеназа (НАД-НДГ - терминальное окисление) – по методу Фарбера [10]. Оценка результатов гистохимического выявления активности оксидоредуктаз проведена полуколичественным методом с помощью вычисления гистохимического показателя (ГХП) активности ферментов по способу Kaplow на микроскопе Olympus при рабочем увеличении: об.40, ок.10. В работе принят уровень вероятности Р<0.05. При изменениях с уровнем вероятности Р>0.05, имеющих одну направленность рассматривали как тенденцию.
Цитологические исследования проведены у 25 больных с вторичными дефектами неба которые, распределены на 2 группы. I группа - основная (15 больных) в который в послеоперационном периоде для улучшения заживления ран проводили антиоксидантную терапию. II группа – группа сравнения (10 больных), у которых послеоперационный период проводился традиционным методом. Оценка результатов цитологического исследование проведена методом с помощью определения реакции адсорбции микроорганизмов (РАМ) [1]. Методика определения степени активности РАМ клетками эпителия слизистой оболочки твердого неба с вторичными его дефектами заключалась в следующем: путем соскоба проводился забор материала со слизистой оболочки твердого неба, мазки окрашивали по Романовскому [1]. При микроскопии в каждых 100 клетках определяли те, на поверхности которых сосредоточены микроорганизмы. В зависимости от их количества на поверхности клеток последние распределяли на 4 категории: 1-я категория - эпителиальные клетки, на поверхности которых микроорганизмов вовсе нет или наблюдаются единичные, 2-я категория - эпителиальные клетки, на поверхности которых обнаружена не более 5-25 микроорганизмов, 3-я категория - эпителиальные клетки, на поверхности которых количество микроорганизмов было в пределах от 26 до 50, 4-я категория - эпителиальные клетки, на поверхности которых располагалось от 51 и более микроорганизмов.
Для устранения вторичных и остаточных дефектов неба кроме традиционных методов нами разработаны собственные методики. Способ № 1 заключается в устранении вторичных дефектов твердого неба опрокинутым на 180° слизисто-надкостничным лоскутом из полости носа и языкообразным лоскутом из большого фрагмента твердого неба [8]; способ №2 заключается в устранении вторичных дефектов твердого неба двумя встречными треугольными лоскутами после взаимного их положения [7]; способ №3 заключается в устранении односторонних остаточных дефектов неба основным слизисто-надкостничным лоскутом совместно сошниковым лоскутом из большого фрагмента твердого неба [9].
Результаты исследования. Первая группа историй болезни (193) касалась больных, оперированных по поводу вторичных дефектов неба. Среди 193 больных у 175 первичная ураностафилопластика ранее была произведена в нашей клинике, у 18 – в других лечебных учреждениях.
Согласно полученным нами данным, вторичные дефекты наиболее часто встречались на границе твердого и мягкого неба (40%), в 23% случаев – в переднем отделе твердого неба, 10% - на мягком небе, 15% - в среднем отделе, 12% - в заднем отделе твердого неба. Преобладала щелевидная форма дефекта (39,5%).
Вторичные дефекты, особенно в переднем и среднем отделах твердого неба, обусловлены следующими причинами: отмечается плохое заживление ран вследствие образования рубцовой ткани, которая имеет плохое кровоснабжение; из-за рубцового изменения лоскутов в переднем и среднем отделах, при опрокидывании их на 180º кровоснабжение нарушается еще больше; часто выкраиваются малые по размерам лоскуты, которые в послеоперационном периоде уменьшаются в размерах, в результате чего происходит их ретракция и дефект обнажается. Необходимо отметить, что вследствие анатомических особенностей, края дефектов во время операции освежаются недостаточно.
Вторая группа историй болезни (127) касалась больных, оперированных по поводу остаточных дефектов неба после велопластики. Остаточные дефекты неба – преднамеренно оставленные дефекты, преимущественно у детей в возрасте от 1 года до 6 лет, которым обычно в возрасте до 2-х лет была выполнена велопластика. Остаточные дефекты устраняется по традиционным методикам или с зависимости от ширины дефекта используются разные методики. Два мостовидных лоскута, сошниковые лоскуты, два языкообразных лоскута, два мостовидные + лоскуты Кабакова либо Дубова является лоскутами, которые используются для устранение остаточных дефектов неба.
Особенностью энергетического обмена слизистой оболочки неба при врожденных несращениях является преобладание в эпителиальных и соединительнотканных клеточных элементах гликолиза, что можно расценивать как признак развития компенсаторно-приспособительных процессов в условиях нарушенного трофического обеспечения тканей при этой патологии.
При остаточных дефектах имеется тенденция к усилению признаков тканевой гипоксии, что подтверждается снижением активности ферментов всех метаболических циклов, изученных нами. Усиливаются и гемомикроциркуляторные нарушения, которые обусловливают ухудшение поступления в ткани кислорода, нарастание тканевой гипоксии, стимулирующей пролиферацию и высокую функциональную активность фибробластов, что приводит к фиброзу слизистой оболочки и ухудшению процессов регенерации и послеоперационного заживления ран. Механизм этих нарушений может быть обусловлен усилением трофических изменений в связи с оперативным вмешательством на мягком небе.
При вторичных дефектах твердого неба происходит достоверное снижение энергетических процессов всех изученных циклов как в эпителии, так и в клеточных соединительнотканных элементах. Это сочетается с прогрессированием дистрофических и деструктивных изменений покровного эпителия, признаками акантоза. Собственная пластинка слизистой оболочки склеротически изменена, уплотнена. Микрососуды зажаты между коллагеновыми волокнами, стенки многих из них утолщены, склерозированы. В целом это свидетельствует об усугублении при вторичных дефектах трофических нарушений в тканях неба и усилении признаков тканевой гипоксии, что нуждается в терапевтической коррекции.
Для оптимизации процессов заживления послеоперационных ран, судя по результатам наших гистохимических и патоморфологических исследований, после устранении вторичных дефектов твердого неба в послеоперационном периоде нами была проведена местная антиоксидантная терапия, повышающая оксигенацию тканей. Лечение проводилось следующим образом: после устранения вторичных дефектов твердого неба традиционными или собственными методиками для фиксации лоскутов под защитной пластинкой поместили тампон с Актовегиновой (Асtovegin) мазью.
С целью определения эффективности антиоксидантной терапии нами было проведено цитологическое исследование (РАМ). По данным этого исследования, при условиях, ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия – недостаточное снабжение ткани кислородом или нарушение его усвоения; недостаток субстрата) и при повышенном потреблении энергии (заживление, регенерация – восстановление ткани), актовегин стимулирует энергетические процессы функционального метаболизма (процесс обмена веществ в организме) и анаболизма ( процесс усвоения веществ организмом), а также вторичным его эффектом является усиление кровоснабжения.
В соответствии с тактикой хирургического лечения дефекты были распределены следующим образом: I группу составили дефекты, устранение которых производилось языкообразными лоскутами; II группу составили дефекты, устранение которых производилось мостовидными лоскутами; III группу составили дефекты, устранение которых производилось опрокинутыми на 180°лоскутами; IV группу составили дефекты, устранение которых производилось лоскутом с языка по Харькову [6]; V группу составили дефекты, устранение которых производилось сошниковым лоскутом по Харькову [12]; VI группу составили дефекты, устранение которых производилось подкладочным лоскутом из полости носа и языкообразным лоскутом [8]; VII группу составили дефекты, устранение которых производилось двумя встречными треугольными лоскутами [7]; VIII группу составили дефекты, устранение которых производилось основным слизисто-надкостничным лоскутом совместно сошниковым лоскутом [9].
Анализ непосредственных и отдаленных результатов операций, выполненных по поводу вторичных дефектов неба после ураностафилопластики, показал, что ближайший послеоперационный период всегда сопровождался воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7-9 суткам. Из 70 пациентов данной группы заживление раны первичным натяжением отмечено у 63 (90 %). В остальных случаях (7 пациента, или 10 %) отмечались рецидивы заболевания вторичные дефекты небольших размеров (0,4 x 0,3 см - 0,5 x 0,6 см), что потребовало повторного оперативного вмешательства. Согласно полученными нами данным, ликвидация вторичных дефектов языкообразными слизисто-надкостничными лоскутами с созданием носового слоя и двумя треугольными лоскутами, являются наиболее эффективными при устранении дефектов твердого неба в переднем и среднем отделе, а также на границе твердого и мягкого неба. Результаты ликвидации дефекта лоскутом с языка показали что, во всех случаях послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали.
Преимущественно рецидивы образовывались после устранения опрокинутыми на 180° слизисто-надкостничными лоскутами и двумя мостовидными лоскутами. Рецидивы объясняются рядом факторов: в связи с нарушением трофики, а именно особенностей васкуляризации рубцово измененных тканей (по данным патогистологического исследования); ишемия лоскутов за счет его опрокидывания на 180°; отсутствие реконструкции носовой слизистой при использование двух мостовидных лоскутов.
При оценке непосредственных анатомических результатов операций выполненных по поводу остаточных дефектов неба, выявлено, что ближайший послеоперационный период всегда сопровождался воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 9-11 суткам. Из 50 пациентов заживление раны первичным натяжением по средней линии отмечено 42 (84 %), у 1 (2 %) наблюдалось частичное расхождение швов, а также у 1(2%) наблюдалось поверхностный некроз лоскута. Таким образом, у 88 % больных выявлялись положительные исходы палатопластики. В остальных случаях (6 пациента, или 12 %) отмечались послеоперационные дефекты: в переднем отделе твердого неба - у 4 больного (0,5 х 1,0 см), на границе твердого и мягкого неба - у 2 больных (1,0 х 1,0 и 1,0 х 1,2 см).
Анализ отдаленных анатомических результатов у лиц с удовлетворительными исходами палатопластики показал, что в области твердого неба в проекции срединного небного шва у данной категории больных определялось удовлетворительное состояние послеоперационного рубца. В участках вторичного заживления (небных отростков верхних челюстей и горизонтальных пластинок небных костей) выявлялась умеренно выраженная гипертрофическая рубцовая деформация слизистой оболочки твердого неба. При передней риноскопии у лиц с удовлетворительными исходами палатопластики гипертрофической рубцовой деформации нижнего носового хода в проекции дефектов не выявлялось.
Устранение остаточных дефектов сошниковыми слизисто-надкостничными лоскутами, являются наиболее эффективными при устранение односторонних остаточных дефектов твердого неба. Два языкообразные слизисто-надкостничные лоскуты являются, наиболее эффективными при устранении двусторонних и срединных дефектов твердого неба. Наибольший процент послеоперационных дефектов отмечен у детей с двусторонними остаточными дефектами твердого неба, меньший - соответственно у больных с односторонними и срединными остаточными дефектами твердого неба.
Для достижения положительного результата при ликвидации дефекта твердого неба проводилось прехирургические мероприятия. Подготовительный этап к ликвидации дефекта включал проведение ортодонтического и физиотерапевтического лечения.
Заключение. Несмотря на широкий арсенал существующих методик оперативного лечения, достигнуть восстановления анатомо-функциональных возможностей зубочелюстного аппарата у данной категории пациентов весьма сложно в силу часто возникающих осложнений: в первом случае - в виде послеоперационных дефектов, во втором - рецидива заболевания.
Таким образом, проведенное нами исследование дает возможность оптимизации хирургических методов лечения послеоперационных и остаточных дефектов неба после первичных операций на небе для сокращения этапов лечения и улучшения их результатов.