Введение
Многосрезовая компьютерная томография используется в предоперационной диагностике, планировании хирургического лечения переломов костей лицевого скелета и почти заменила обычную томографию в диагностике переломов [3]. Она стала стандартным диагностическим методом при травмах [4]. Магнитно-резонансную томографию используют при травмах стенок орбиты [4], повреждениях диска височно-нижнечелюстного сустава, но длительность исследования при тяжелом состоянии больного, артефакты от движения и металлических инородных тел ограничивает её применение [1]. Рентгенография, в том числе в специальных укладках, выявляет переломы, неправильное стояние отломков, деструктивные процессы в костях и деформацию лицевого скелета, а также инородные тела, локализующиеся в глазницах и околоносовых пазухах. По данным авторов [1] чувствительность рентгенографии в выявлении переломов – 85,6%, специфичность – 94,1%. Однако из-за тяжелого состояния пострадавших проведение рентгенографии в полном объеме часто затруднено [2]. Использование сонографии в области головы и шеи, в основном рекомендовали для выявления патологических изменений мягких тканей [5]. В единичных случаях сообщается об успешном использовании сонографии в диагностике переломов костей средней и нижней зон лица, включая орбиты, скуловые дуги и кости носа [5, 6]. Вместе с тем однозначного мнения о диагностической значимости сонографии при травмах челюстно-лицевой области нет, т.к. большинство исследований выполнены у ограниченных числа больных и посвящены различным областям лица [5, 6]. Недостаточно разработана сонографическая семиотика и методика исследования при травматических повреждениях челюстно-лицевой области. Потенциал неинвазивного, доступного метода с возможностями неоднократного использования в реальном времени каким является сонография, на наш взгляд, используется не достаточно.
Целью этого исследования явилась оценка возможностей сонографии в диагностике переломов костей челюстно-лицевой области.
Материалы и методы. Обследовано 74 больных в возрасте от 17 до 60 лет (средний возраст – 27 лет) с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области. Большинство больных составили мужчины – 66 (89,2%).
В рамках использованного протокола исследования у всех больных выполнена сонография, рентгенография и многосрезовая компьютерная томография. Сонография использовалась для диагностики переломов и оценки репозиции костных отломков, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Исследования проводили на аппарате SLE-501 (Литва) с линейным датчиком частотой 7,5 МГц в положение пациента лежа на спине, полипозиционно с получением продольных и поперечных срезов. Перед сонографией на кожу исследуемой области лица наносили контактный гель. Датчик ориентировался параллельно и перпендикулярно к длинной оси исследуемой кости, получая продольные и поперечные срезы. При исследовании дна и медиальной стенки орбиты датчик ставился над глазными яблоками, через закрытые веки (транспальпебрально) с получением поперечных и косых срезов (под углом 45 градусов). Сонография у 8 больных проведена с использованием функциональной пробы на нижнюю челюсть, с открытием и закрытием рта. При этом датчик ставился на исследуемую область и больному давали команды: «открыть рот», «закрыть рот», непрерывно исследуя эту область в реальном масштабе времени.
При сонографии оценивались следующие анатомические структуры: кожа, подкожная жировая клетчатка, жевательные мышцы, кортикальный слой костей – скуловой дуги, латеральной, медиальной стенок и нижнего контура орбиты, костей носа, передней, наружной стенок гайморовой пазухи и нижней челюсти. Эти структуры оценивались также при компьютерной томографии. Одновременно проводилось исследование здоровой стороны для сопоставления выявленных патологических изменений.
Доминирующим хирургическим способом лечения при переломах скуловой кости и её дуги была репозиция с использованием крючка Лимберга. У 9 больных интраоперационно и у 7 больных в раннем послеоперационном периоде проводился сонографический контроль для оценки репозиции отломков скуловой кости. Любое неправильное соотношение отломков области перелома расценивалось как некорректная репозиция. Операция продолжалась до достижения адекватной и стабильной репозиции по данным сонографии.
У 29 больных после шинирования зубов по поводу переломов нижней челюсти сонография проводилась в раннем послеоперационном периоде для оценки её точности и определении причины неправильного стояния отломков.
Всем пациентам проведена рентгенография на аппарате EDR–750 (Medicor, Венгрия) в специальных проекциях (рентгенография скуловых костей в полуаксиальной проекции, рентгенография костей носа в боковой проекции, ортопантомография, рентгенография нижней челюсти в прямой и боковой проекциях) и компьютерная томография на аппарате “Somatom Emotion 6” (Siemens, Германия) в аксиальной проекции с последующей трехмерной реконструкцией.
Контрольную группу составили 20 человек без переломов лица, которым была проведена только сонография. Кроме того, контролем служили соответствующие неповрежденные костные структуры больных.
Результаты. Из 74 больных у 22 (29,7%) установлены изолированные повреждения – костей носа (3 больных), стенок орбиты (1), скуловой дуги (2), передней стенок лобной (1) и гайморовой пазух (4), нижней челюсти (10) и мягких тканей (1); у 48 (64,9%) - множественные повреждения нижней челюсти (27) и средней зоны лица (21); у 4 (5,4%) - комбинированные повреждения средней и нижней зон лица. Все повреждения хорошо визуализировались на компьютерной томограммах с трехмерной реконструкцией, в связи с чем, данные компьютерной томографии были приняты в качестве верифицирующего метода при анализе и сопоставлении результатов, полученных другими методами визуализации. С помощью этого метода установлено 196 переломов челюстно-лицевых костей.
При сонографическом исследовании пациентов контрольной группы анатомические структуры челюстно-лицевой области проявлялись следующими особенностями: кожа выглядела как гиперэхогенная линейная структура, подкожно-жировой слой – как гипоэхогенная структура с чередующимися тонкими гиперэхогенными соединительнотканными волокнами. Жевательные мышцы выглядели как гомогенные гипоэхогенные участки, разделенные множественными параллельно идущими гиперэхогенными прослойками соединительной ткани. Наружная поверхность нижней челюсти, скуловой дуги, поверхности спинки костей носа, наружной стенки орбиты, передней и наружной стенок гайморовой пазухи характеризовалась в виде гиперэхогенной линии с полным отсутствием дистальной ультразвуковой проводимости (рис.1).
Рис.1. Нормальная сонограмма правого угла нижней челюсти. 1 – кожа; 2 – подкожно-жировая клетчатка; 3 – жевательная мышца; 4 – наружный кортикальный слой кости.
В норме прерывание поверхности кости выявили у нижнего края орбиты на уровне нижнеглазничного отверстия и в парасимфизиальной области на уровне отверстия нижнечелюстного нерва. Глазные яблоки визуализировались в виде округлой формы анэхогенных структур, а медиальная и нижняя стенки орбиты полностью отражали ультразвук с образованием гиперэхогенного контура вокруг дистальных отделов глазных яблок.
Из 196 переломов сонографически установлено 184 (93,8%). Признаками переломов были: прерывание контура с и без смещения костных отломков, деформация наружного контура кости, наличие костных фрагментов. При функциональной пробе признаками перелома были – перерыв кортикального слоя, деформация контура кости. Повышение звукопроводимости нижней и медиальной стенок орбиты служили косвенным признаком перелома этих стенок орбиты. Дополнительно выявили мягкотканые изменения: ушиб и гематомы. Ушиб мягких тканей проявлялся их утолщением, понижением эхогенности нечеткими границами; подкожные гематомы в виде гипо- и анэхогенных участков с четкими границами.
Сопоставление данных лучевых методов исследования в диагностике травматических повреждений показаны в табл. 1.
Таблица 1. Лучевые методы в диагностике травматических повреждений
Сонографически переломы скуло-орбитального комплекса были выявлены на уровнях нижнего контура орбиты, ее нижней, медиальной, наружной стенок и скуловой дуги (см. табл.1). Во всех 17 случаях переломов нижнего контура орбиты выявили смещение отломков тела скуловой кости, из них в 14 случаях отмечалось смещение латерального и в 3 случаях медиального отломков. Сонография в 2 случаях не выявила переломы нижней стенки орбиты, в 1 случае перелом медиальной стенки, в этих случаях на компьютерных томограммах выявили нарушение целостности кости без смещения костных отломков. Информативность рентгенографии и сонографии была одинаковой при переломах медиальной и нижней стенок орбиты (рис.2). При сонографии переломы латеральной стенки орбиты выявляли во всех случаях, а рентгенография в 3 случаях их не выявила. Переломы скуловой дуги из 17 случаев в 15 были в составе переломов скуло-орбитального комплекса, в 2 – изолированные.
Рис.2. Больной Б., 28 лет. Сонограммы правой (А) и левой (Б) орбит. 1 – глазные яблоки; 2 – нижняя стенка левой орбиты; 3 – повышение звукопроводимости нижней стенки правой орбиты (перелом).
В 16 (94,1%) случаях переломы скуловой дуги выявлены сонографически (рис. 3), при этом деформированный наружный контур скуловой дуги, оценка смещения и локализации костных отломков соответствовала данным компьютерной томографии. В 1(5,9%) случае сонография не выявила несмещенный перелом скуловой дуги, при этом в передних отделах скуловой дуги выявлена изолированная гематома, по-видимому, связанная с разрывом височноскулового шва. При смещенных переломах скуловой дуги типичная М– и U– образная деформации поверхности кости свидетельствовали о вдавлении скуловой дуги. На полуаксиальных рентгенограммах в 3(17,6%) случаях не выявлен перелом передних и задних отделов скуловой дуги, за счет наслоения тени тела скуловой кости и невозможностью визуализации задних отделов скуловой дуги на этих снимках.
Рис. 3. Больной Р., 29 л. Сонограмма правой скуловой дуги. 1- отек мягких тканей; стрелками указаны костные отломки тела скуловой кости и передних отделов скуловой дуги.
Переломы передних стенок гайморовой и лобной пазух (рис.4) сонографически обнаружены во всех 23 случаях, переломы наружной стенки гайморовой пазухи - в 14 (73,7%) случаях из 19. Также с помощью этого метода выявили смещение, неправильное стояние и глубину вдавления костных отломков передней стенки гайморовой и лобной пазух. Сонографически в 5 (26,3%) случаях не удалось определить переломы наружной стенки гайморовой пазухи. Рентгенологически переломы передней стенки гайморовых пазух выявлены в 6 (27,8%) случаях из 22, а переломы наружных стенок этих пазух в 13 (92,8%) из 14. На компьютерных томограммах в 20 случаях переломов стенок гайморовой и лобной пазух выявлен гемосинус, который не был выявлен при сонографии.
Рис. 4. Больной К., 32 г. Cонограммы передней стенок лобной пазухи справа (А) и слева (Б). Стрелками указаны кортикальные концы косных отломков, а между ними вдавленный костный фрагмент.
Переломы костей носа во всех 15 наблюдениях определялись сонографически (рис. 5). Из них переломы со смещением дистального отломка без девиации от срединной сагиттальной плоскости диагностированы в 13 случаях, а в 2 случаях с девиацией отломков кнаружи. Рентгенография только в 1 случае не выявила перелом носовой кости.
Рис. 5. Больная Б., 28 л. Сонограммы правой (А) и левой (Б) носовых костей. Стрелкой указано область перелома правой носовой кости, с смещением костного отломка. 1 – подкожная гематома мягких тканей.
При травмах нижней челюсти сонография использовалась в диагностике переломов и после шинирования зубов с целью изучения состояния костных отломков. При сонографии переломы ветви, тела, симфиза, парасимфиза, венечного и суставного отростков нижней челюсти со смещением костных отломков были диагностированы во всех 60 случаях. На рентгенограммах в 2 случаях не выявлены переломы венечного и суставного отростков нижней челюсти. В 9 случаях несмещенных переломов, когда возникли трудности, использовали методику сонографического исследования с функциональной нагрузкой на нижнюю челюсть. Использование этой методики, позволило выявить еще 7 переломов (рис. 6, 7). При функциональной нагрузке отмечали прерывание наружного кортикального слоя с незначительным смещением (на 1-2 мм) кортикальных концов. В 2 случаях эта методика не позволила выявить переломы ветви и угла нижней челюсти. На компьютерных томограммах в этих наблюдениях выявили неполный перелом внутреннего кортикального слоя кости. Из этих 9 переломов нижней челюсти, рентгенография не выявила переломы ветви (2) и суставных отростков (2).
Рис. 6. Больной Н., 26 л. Сонограмма правой ветви нижней челюсти, полученная без нагрузки. Признаки травматического повреждения кости не выявляются.
Рис. 7. Сонограмма правой ветви того же больного, полученная с функциональной нагрузкой с открытием рта. При нагрузке отмечается прерывание кортикального слоя с незначительным смещением костных отломков (стрелка).
В 1 из 127 контрольных случаев при оценке наружной стенки гайморовой пазухи был отмечен ложноположительный результат. Для остальных костных структур ложноположительных результатов не наблюдали.
Чувствительность и специфичность сонографии в диагностике переломов скуло-орбитального комплекса составили 92,8% и 99,1%, при костей носа 100% и 100%, нижней челюсти 97,3 % и 100%, соответственно.
У 37 (50,0%) больных возникла необходимость в повторной сонографии для оценки состояния костных отломков после закрытой репозиции скуловых костей (7 больных), костей носа (2) и нижней челюсти (28). Состояние отломков было удовлетворительным в 16 (43,2%) и неудовлетворительным в 21 (56,8%) случаях. Причиной неудовлетворительного стояния костных отломков при переломах нижней челюсти в 13 (61,9%) случаях была интерпозиция мягких тканей между отломками. Из 7 больных обследованных после закрытой репозиции скуловых костей, у 2 (28,6%) выявили неправильное стояние костных отломков. При неудовлетворительном стоянии костных отломков больным была проведена дополнительная открытая репозиция отломков.
У 9 больных сонография использовалась интраоперационно для оценки адекватности состояний костных отломков при закрытой репозиции – скуловых костей (у 6 больных) и нижней челюсти (у 3 больных).
Обсуждение. Сонография – безопасный, без воздействия радиации, относительно недорогой и доступный метод. Она является эффективным методом диагностики неотложной медицины во многих областях медицины. Портативность, быстрота, возможность получения изображения в реальном масштабе времени и проведения многократных повторных исследований делает использование метода наиболее предпочтительным.
Использование сонографии в области головы и шеи, в основном рекомендовали для выявления патологических изменений мягких тканей, и есть единичные работы, в которых метод применялся для диагностики переломов костей челюстно-лицевой области [5]. В настоящее время нет однозначного мнения об информативности сонографии при травмах челюстно-лицевой области, недостаточно разработана сонографическая семиотика и методика исследования. Поэтому потенциал сонографии в исследовании патологии и травм челюстно-лицевой области, на наш взгляд, еще полностью не реализован.
Необходимость привлечения сонографии еще диктуется и тем, что проведение рентгенографии не всегда возможно в полном объеме, особенно при множественных переломах, вследствие того, что сложная анатомия костей челюстно-лицевой области требует выполнения снимков во многих различных проекциях, что практически невозможно. Немаловажен также тот факт, что лучевая нагрузка будет возрастать с увеличением количества снимков.
Существуют объективные трудности и в сонографическом исследовании этой области – во-первых, костная ткань является естественным препятствием для прохождения ультразвука и поэтому можно визуализировать только контур кости, обращенный к датчику; во-вторых, сложная костная анатомия челюстно-лицевой области создает трудности не только для сонографии, но и рентгенографии; в третьих, наличие воздуха в мягких тканях (эмфизема) также является препятствием для прохождения ультразвука и делает невозможным визуализацию подлежащих структур; в-четвертых, наличие открытой раны на коже в интересуемой области затрудняет доступ для исследования.
Тем не менее, как показали наши наблюдения, в подавляющем большинстве случаев возможно успешное проведение сонографии и при этом можно не только получить информацию, дополняющую результаты рентгенографии, но и выявить изменения, которые не были диагностированы при первичном рентгенологическом исследовании. Возможность проведения функциональной пробы с открытым и закрытым ртом (при переломах нижней челюсти), интраоперационного использования для контроля качества репозиции еще более повышает значимость метода.
При переломах костей челюстно-лицевой области чувствительность сонографии была высокой (93,8%) и зависела в первую очередь от того, какие костные структуры были повреждены, имеется ли полный перелом или смещение отломков. Переломы костей носа, нижнего контура орбиты, суставного, венечного и альвеолярного отростков, симфиза и парасимфиза нижней челюсти и переломы со смещением были диагностированы во всех случаях. Причинами ложноотрицательных результатов были переломы без смещения отломков с незначительным повреждением кортикального слоя, малые размеры перелома, недоступность повреждения кости для ультразвуковой визуализации и наличие подкожной эмфиземы. Так, например, наличие воздуха в мягких тканях щечной области не дало возможность полноценно визуализировать переломы наружной стенки гайморовой пазухи в 5 случаях. Повреждение внутреннего кортикального слоя костей не было диагностировано в 3 случаях. Небольшие размеры переломов стали причиной ложноотрицательных результатов в 3 случаях переломов нижней и медиальной стенок орбиты. Всего не было диагностировано 12 переломов из 196. Диагностические ошибки при переломах стенок орбит некоторые авторы [6] связывают также с большой поверхностью датчика. Большие размеры линейного датчика не позволяют добиться полного контакта поверхности датчика и кожи в области орбит, что может привести к появлению артефактов на изображении. Используя специальный датчик с маленькой поверхностью Friedrich и соавт. (2003) удалось повысить качество диагностики при переломах дна орбиты. Эти же авторы сонографически исследуя переломы ветви и суставного отростка нижней челюсти, получили низкие показатели (с чувствительностью 52,0%, специфичностью 66,0%) по сравнению с нашими данными. По видимому это было, что они использовали датчик с маленькой поверхностью, что ограничивало область исследования и затрудняло диагностику кортикальных концов костных отломков.
Применение нами функциональной пробы с открытием и закрытием рта повысило информативность сонографии при переломах нижней челюсти, когда дополнительно было выявлено 7 из 9 переломов без смещения отломков. Эти 7 переломов не были ранее сонографически выявлены при исследовании без функциональной нагрузки. Деформация нижней челюсти при открытии и закрытии рта, по-видимому, была связано с тягой прикрепляемых к отломкам мышц. Применение функциональных проб при сонографическом исследовании переломов костей челюстно-лицевой области в литературе ранее не указывалось.
В остальных случаях сравнивая данные сонографической диагностики переломов костей челюстно-лицевой области, наши показатели совпадали с данными литературы.
Сонография не только констатировала факт перелома, но также позволяла оценить степень и характер смещения костных отломков, что важно в планировании оперативного вмешательства.
Следует также отметить роль сонографии в интра- и послеоперационной оценке качества репозиции костей. В случаях, когда было необходимо оценить качество репозиции, больным проводили повторное сонографическое исследование. Из 37 больных с переломами скуловой кости, нижней челюсти и костей носа, у 21 было отмечено неудовлетворительное стояние отломков, что послужило показанием для повторной репозиции.
В сравнительном аспекте с рентгенографией следует отметить что, чувствительность сонографии была выше (93,8% против 79,1%), особенно в случаях переломов передней стенки гайморовой пазухи, суставного и венечного отростков нижней челюсти. Недостаточную чувствительность рентгенографии можно объяснить вышеуказанными объективными причинами, вследствие проекционности метода, сложной костной анатомии челюстно-лицевой области, а также тем, что не всем больным удалось провести рентгенографию в полном объеме.
Выводы
- Сонография является информативным методом в диагностике переломов костей челюстно-лицевой области с высокой чувствительностью и специфичностью.
- Причинами диагностических ошибок при травматических повреждениях костей челюстно-лицевой области являются переломы без смещения отломков с незначительным повреждением кортикального слоя, малые размеры перелома, недоступность повреждения кости для ультразвуковой визуализации и наличие подкожной эмфиземы.
Использование сонографии во время операции и послеоперационном периоде для оценки репозиции костных отломков при переломах скуловой кости, костей носа, нижней челюсти позволяет улучшить исход операции и своевременно корректировать причины неудовлетворительного стояния отломков.