Введение. В последние десятилетие отчается значительный рост сочетанной патологии - туберкулёз и ВИЧ-инфекция (ТБ/ВИЧ) [2, 3, 7]. Это приводит к формированию нового эпидемического процесса - ВИЧ ассоциированного туберкулёза. Ситуация приобретает характер эпидемии [1, 2].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что при повышении уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди населения будет увеличиваться и заболеваемость туберкулёзом [11,12]. Туберкулёз остаётся второй ведущей причиной смертности при ВИЧ-инфекции [10].
Российская Федерация относится к числу стран с высоким бременем туберкулеза и ухудшающейся эпидемиологической ситуацией по ВИЧ-инфекции. Заболеваемость туберкулезом у пациентов с ВИЧ- инфекцией в 21-37 раз выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции, а в отдельных исследованиях говорят о риске развития туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в 113 раз [9].
У больных ВИЧ-инфекцией смертность от туберкулёза (ТБ) достигает 43-89% [5]. В 2006 г. у 59,1% умерших от ВИЧ-инфекции непосредственной причиной смерти был туберкулёз (ТБ) [8]. Среди умерших пациентов с ТБ больные сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ составляют более четверти, и доля их растет. В 2014 г. заболеваемость ТБ у больных ВИЧ-инфекцией в 35 раз, а смертность от ТБ в 28 раз превысила эти показатели среди всего населения России [4].
Липиды считаются одной из важнейших составляющих всех клеток человеческого организма. Участвуя в обеспечении целостности строения мембран, липиды поддерживают многие функции клеток. Отсюда представляет несомненный интерес изучение особенностей клиники, лабораторных показателей, включая детальный липидный спектр у больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз.
Цель работы - определить клинико-лабораторные особенности ко-инфекции ВИЧ в стадии 4А и инфильтративного туберкулёза лёгких.
Материалы и методы. Всего было обследовано 150 человек. В их составе: 50 здоровых лиц (контрольная группа) и 100 больных с ко-инфекцией лекарственно чувствительного инфильтративного туберкулёза и ВИЧ-инфекции в стадии 4А у лиц, не получавших антиретровирусную терапию.
Из исследования исключались больные с ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б и диссеминированным туберкулёзом, а также пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, нарушение функции печени, почек, онкологические процессы) и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.
У всех больных ко-инфекцией ВИЧ в стадии 4А и инфильтративного туберкулёза лёгких была проанализирована клиническая картина, биохимические показатели, данные общеклинического исследования крови. Использовались методы определения иммунного статуса больных путем определения количества СD4 Т-лимфоцитов, количественное определение концентрации вируса ВИЧ в крови методом полимеразной цепной реакции.
Показатели пациентов проверялись на предмет выявления эмпирических функций их распределения и соответствие этих функций нормальной функции распределения (функция Гаусса). Применялся критерий согласия Шапиро-Уилка, который применим при небольшом количестве измерений (n<50). Для нормально распределённых показателей сравнение групп проводилось с применением t-критерий Стьюдента. Обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Biostat.
Результаты и их обсуждение. Анализ гендерного состава поражённых ВИЧ/туберкулёз показал, что 65% обследованных были мужского пола. Основная масса больных (табл. 1) находилась в возрастном интервале 30-59 лет (82% всех обследованных).
Таблица 1. Распределение больных ВИЧ/туберкулёз по возрасту
Анализ социальных факторов проживания пациентов показал, что жители города Твери составляли среди больных 57%. Работающее население среди ВИЧ/туберкулёз составило 36%. Среднее и среднее специальное образование имели 65% пациентов, высшее и незаконченное высшее получили 4%. Около 30% имело начальное или незаконченное среднее образование. Не имели семьи 53% пациентов.
Необходимо отметить, что у 86% обследованных неблагоприятным фактором являлось курение.
Среди организованного населения наибольшую долю составляли лица рабочих профессий (26%), служащих было 7%, а неработающее население составило 67%. Большинство больных (более 60%) проживали в частных домах, 30-35% в благоустроенных квартирах и менее 4% - в общежитиях. Контакт с туберкулёзными больными в анамнезе установлен у 53% пациентов.
Острое начало заболевания наблюдалось редко (13%), подострое приблизительно у трети больных ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз. Главное, почти в половине случаев начало заболевания было бессимптомным. Жалобы на слабость, плохой аппетит предъявляли около половины больных, а на потерю массы тела - более 80%.
Что касается бронхолёгочной симптоматики, необходимо отметить, что кашель с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты у пациентов наблюдался в 42%, сухой кашель - в 15%. Одышка при физической нагрузке выявлена у 19%, боли в грудной клетке наблюдались у 22%, кровохарканье у 5% обследованных. При аускультации жёсткое дыхание над зоной поражения лёгочной ткани было у 32%, ослабленное и бронхиальное у 19% пациентов.
Анализ показателей обычных биохимических тестов (табл. 2) показал отсутствие повышения уровня общего билирубина, креатинина, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспаратаминотрансферазы (АСТ), креатинина. Обращает на себя внимание повышенный уровень активности щелочной фосфатазы (173±8,2 ЕД/л).
Известно, что щелочная фосфатаза обеспечивает нормальный обмен веществ во всех тканях человеческого организма. Поэтому при поражении клеток какого-либо из органов механического, воспалительного, дегенеративного или неопластического характера часть ферментов из повреждённых тканей попадает в кровяное русло, при этом определяется повышение активности щелочной фосфатазы в плазме крови.
Таблица 2. Средние показатели биохимических тестов у больных с ВИЧ/туберкулёз
В данной ситуации повышение активности щелочной фосфатазы может быть связано как с воспалительным процессом в лёгких туберкулёзной этиологии, так и с дегенеративными процессами разрушения иммунокомпетентных клеток, индуцированного вирусом ВИЧ.
Уровень активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышен практически при любых патологических процессах, которым сопутствует воспаление и гибель клеточных структур, поэтому причинами увеличения данного показателя у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз можно считать функциональную недостаточность органов дыхания (легкие), вовлечение в процесс легочной ткани и развитие недостаточности кровообращения в малом круге кровообращения.
Некоторое повышение уровня ГГТП отражает поражение печёночных клеток, которое имеет место у больных ко-инфекцией ВИЧ/ туберкулёз.
Качественный анализ характера адаптационных±реакций в ответ на воздействие микобактерий туберкулёза и вируса ВИЧ невозможен без учета иммунологических реакций (табл. 3).
Таблица 3. Показатели лейкоцитарной формулы крови у здоровых лиц и больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз
Примечание: здесь и далее P - достоверность различий между больными с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз и здоровыми лицами.
Помимо исследования содержания иммунокомпетентных клеток, для определения состояния иммунореактивности до сих пор не потерял актуальности общеклинический анализ крови, так как известно существование корреляционной зависимости между отдельными параметрами лейкоцитарной формулы и содержанием иммунокомпетентных клеток [6].
Анализ показателей лейкоцитарной формулы выявил (табл. 3), что содержание лейкоцитов у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз оказалось существенно ниже, чем у здоровых лиц. Относительное содержание эозинофилов не отличалось от аналогичного показателя у здоровых лиц. Процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов оказалось практически в 2 раза ниже нормы. Напротив уровень сегментоядерных нейтрофилов и СОЭ значительно превышали цифровые значения у здоровых лиц.
Следовательно, у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз имеет место значительное изменение иммунологических реакций, которые преимущественно проявляются лейкопенией, лимфо-моноцитопений, увеличением СОЭ.
Стандартной процедурой обследования больных ВИЧ-инфекцией является определение иммунного статуса, в частности уровня СD4-лимфоцитов (табл. 4).
Было установлено уменьшение содержания СD4-лимфоциты у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз почти в 5 раз по сравнению со здоровыми лицами.
Таблица 4. Показатели иммунного статуса у больных ВИЧ/туберкулёз в абсолютных единицах
Данное наблюдение в виде снижения содержания СD4-лимфоцитов подтверждает значительное нарушение иммунореактивности при ко-инфекции ВИЧ/туберкулёз, представленное выше на примере изменений лейкоцитарной формулы крови.
Учитывая современные представления о липидах, фосфолипидах и их метаболитах можно заключить, что в лабораторной диагностике эти соединения с высокой точностью могут отражать патологические процессы в организме человека.
Так, содержание общих липидов у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз были выше (430,4±8,4 мг%) по сравнению со здоровыми лицами (353,1±13,1 мг%). Разница достоверна (P<0,001).
В результате изучения состава липидного спектра у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёзу наблюдалось (табл. 5) существенное увеличение относительного содержания общих фосфолипидов (ФЛ), свободного холестерина (СХ), свободных жирных кислот (СЖК) и достоверное снижение уровня эфиров холестерина (ЭХ), почти в 2 раза более низкий уровень триглицеридов (ТГ).
Таблица 5. Липидный состав сыворотки крови у здоровых лиц и у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз
При изучении абсолютного содержания фракций общих липидов обнаружено (табл. 6), что у больных ВИЧ/туберкулёз уровень всех фракций, за исключением ТГ был выше, чем у здоровых лиц, что можно связать с исходно более высоким уровнем общих липидов у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз по сравнению со здоровыми лицами.
Таблица 6. Липидный состав сыворотки крови у здоровых лиц и у больных с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулёз
Выводы
Ко-инфекция в стадии 4А и инфильтративного туберкулёза лёгких чаще (82%) наблюдается в возрасте от 30 лет до 59 лет, неработающее население составило 67%, клинически характеризуется почти в половине случаев бессимптомным началом, потерей массы тела, кашлем с выделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты. Со стороны лабораторных тестов проявляется повышенным уровнем активности щелочной фосфатазы лактатдегидрогеназы и гаммаглютамилтранспептидазы, лейкопенией, лимфо-моноцитопений, увеличением СОЭ, значительным понижем уровня CD4 .
Наблюдается повышение содержания общих липидов, существенное увеличение относительного содержания общих фосфолипидов, свободного холестерина, свободных жирных кислот и достоверное снижение уровня эфиров холестерина и почти в 2 раза более низкий уровень триглицеридов по сравнению со здоровыми лицами.