Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к числу широко распространенных инфекционных заболеваний с трансмиссивным путем передачи. Возбудителем ЛБ являются спирохеты комплекса Borrelia burgdoferi sensu lato, а переносчиками - клещи рода Ixodes. Патогенными для человека являются три вида боррелий: Borrelia sensu stricto, В. garinii, В.afzelii.
ЛБ широко распространён на лесной территории России. Ярославская область является активным природным очагом ЛБ, где заболеваемость ежегодно сохраняется на высоком уровне, достигнув в последние годы 36,63 новых случаев на 100 000 населения [1].
ЛБ характеризуется стадийностью течения, чрезвычайно широким полиморфизмом клинических проявлений, склонностью к хроническому течению. При длительном течении заболевания нередко трудно проследить хронологическую связь между поражением той или иной системы и фактом укуса клеща. Развитие аутоиммунных феноменов иногда приводит к тому, что заболевание протекает под маской ревматического или неврологического заболевания [2,3].
Выделяют манифестную и латентную формы заболевания. Манифестная форма может иметь острое, подострое и хроническое течение. При остром и подостром течении выделяют эритематозную и безэритематозную форму. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения суставов, нервной, сердечно-сосудистой системы (CCC), а также с преимущественным поражением одной из перечисленных систем. Хроническое течение может быть непрерывным или рецидивирующим. Для хронической стадии ЛБ характерные воспалительно-деструктивные изменения в системах организма как результат длительного патогенного воздействия возбудителя на системы органов с выраженным аутоиммунным механизмом развития патологического процесса [2].Как правило, доминирует симптоматика поражения одной из этих систем, длящаяся более 6 месяцев. Так как связь укуса клеща и манифестации хронической стадии заболевания часто бывает утеряна, пациенты могут длительное время наблюдаться у специалистов различного профиля - кардиологов, неврологов и ревматологов, не подозревая об истинной причине болезни [4].
Поражение ССС при Лайм-боррелиозе. Частота поражения ССС (Лайм-кардита (ЛК)) в остром периоде ЛБ стоит на третьем месте среди других проявлений заболевания и составляет от 0,2 до 10 % в зависимости от географических особенностей боррелии [5]. Однако частота субклинических признаков поражения ССС, выявляемых при проведении дополнительных методов исследования, особенно в позднем периоде ЛБ, остается неизвестной [6].
В настоящее время, выявлены такие маски-диагнозы кардиальных поражений сердца, как нейроциркуляторная дистония (наиболее часто), гипертоническая болезнь (ГБ), начальные проявления ишемической болезни сердца, постмиокардитический кардиосклероз, реже дилатационная кардиомиопатия, с развитием сердечной недостаточности в позднем периоде [6,7]. Кардиосклероз как результат перенесенного ЛК, диагностируется у трети больных при длительных сроках заболевания [8].
В ряде случаев поражение сердца может быть единственным проявлением ЛБ без сопутствующих изменений кожи, нервной системы и других органов. Сроки возникновения кардиальной патологии существенно варьируют. Так, одни авторы полагают, что поражение ССС при ЛБ возникает на стадии гематогенной диссеминации боррелий, т.е. в среднем через 3-12 недель от начала заболевания [9], а более позднее поражение ССС (возникшее через 6 мес. и более) непосредственно не связано с боррелиозной инфекцией [10]. Другие авторы подтверждают роль боррелиозной инфекции при поражении сердца на стадии персистенции боррелий, в хроническом периоде ЛБ, в сроки позднее двух лет после укуса клеща [6].
К наиболее типичным и распространенным проявлениям ЛК относятся нарушения ритма и проводимости сердца (синоатриальные, предсердные, атриовентрикулярные (AV), внутрижелудочковые блокады. Отмечается транзиторный характер AV блокад, когда их степень неоднократно меняется от I до III и обратно в течение суток. Известны случаи полной поперечной блокады сердца, требующие постановки временных электрокардиостимуляторов [11]. Значительно реже в острой стадии заболевания возникают диффузные поражения сердца - панкардит и миоперикардит с тампонадой сердца. Кроме того, к наиболее часто встречающимся электрокардиографическим признакам ЛК относят синусовую тахи- и брадикардию, суправентрикулярную и желудочковую экстрасистолию (ЖЭ), а также изменения конечной части желудочкового комплекса, включающие удлинение интервала QT, уплощение и инверсию зубца Т [12].
ЛК, как правило, имеет доброкачественное течение, его симптоматика быстро регрессирует на фоне антибиотикотерапии. В исходе заболевания описывают случаи миокардиального фиброза, кардиосклероза, а также дилатационной кардиомиопатии и сердечной недостаточности.
Таким образом, ЛБ, являясь относительно «молодым» заболеванием (выделено в самостоятельную нозологическую форму в 1975 г.), остается малоизученным в отношении патогенетических механизмов развития патологии ССС и нервной системы. До настоящего времени единой концепции о влиянии боррелиозной инфекции на ССС не разработано, что и послужило основанием для проведения комплексного функционального обследования у пациентов в различные периоды заболевания ЛБ.
Цель исследования. Определить частоту и особенности поражения ССС и нервной системы в остром и хроническом периодах ЛБ у больных в различных периодах ЛБ.
Материалы и методы. Нами было обследовано 66 человек, из них 40 больных ЛБ. Сформированы 2 группы пациентов, сопоставимые по полу и возрасту без ГБ. Первую группу составили 18 больных в острой стадии ЛБ, во вторую группу вошли 22 пациента в хронической стадии ЛБ. В качестве группы контроля обследовано 26 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту и индексу массы тела.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу, возрасту, давности заболевания, нозологической форме
Серологическую диагностику ЛБ проводилась с помощью реакций непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунного блоттинга.
Положительные результаты методом НРИФ получены у 52 (64,2%) из всего количества больных боррелиозом, методом ИФА - у 63 (77,7%), сочетанием методов ИФА и иммунного блоттинга у 16 (19,7%), сочетанием методов НРИФ и иммуноблота - 6 (7,4%). При определении антител к боррелиям методом ИФА наличие положительных антител класса IgM выявлено у 33 (40,7%) больных, антител класса IgG- у 41 (50,6%), IgM и IgG одновременно у 33 (40,7%) больных.
Для анализа внутрисердечной гемодинамики выполнялось ЭХОкардиоскопическое исследование на аппарате «ACUSON SEQUIA512» (США).
Анализ нарушений ритма сердца проводили методом суточного кардиомониторирования по Холтеру на кардиоанализаторе "Кардиотехника -4000", Россия. Для оценки структуры суточного ритма определяли циркадный индекс (ЦИ).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft.Inc., USA). Применялись непараметрические методы для сравнения двух групп тест Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). При изучении взаимосвязей признаков использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R).
Результаты и обсуждение. По результатам суточного мониторирования по Холтеру ЦИ является наиболее доступным и простым в расчете показателем влияния вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечную деятельность. Его снижение менее 1,2 усл.ед. обусловлено снижением вагосимпатической регуляции. У больных острым ЛБ был снижен ЦИ за счет увеличения средней частоты сердечных сокращений ночью (Ср ЧССН), что может свидетельствовать о нарушении регуляции сердечного ритма с преобладанием активности симпатического отдела ВНС. В проведенном исследовании у больных хроническим ЛБ выявлены прямые сильные корреляционные связи количества ЖЭ и наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) с лейкоцитозом (R=0,90, p=0,0373) и (R=0,97, p=0,0048). Нарушения реполяризации в виде отрицательного зубца Т находились в прямой корреляционной зависимости с ускоренной СОЭ (R=0,78, p=0,0120), что может служить подтверждением воспалительной природы выявленных патологических изменений у обследованных больных.
У пациентов острым ЛБ выявлено увеличение конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ), конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), ударный объем (УО) и сердечный индекс (СИ) по сравнению с контролем, что свидетельствует о начальном изменении геометрии сердца, возможно связанном с ЛК и о тенденции к формированию гиперкинетического типа кровообращения, обусловленного наличием общевоспалительного синдрома и усилением симпатических влияний на ССС. Данные о формировании гиперкинетического типа кровообращения в остром периоде ЛБ описаны в литературе [13].
У больных хроническим ЛБ достоверно отличались в сравнении с контролем большинство показателей внутрисердечной гемодинамики и морфометрии. Выявлено увеличение КДРЛЖ, КСРЛЖ, КДОЛЖ, СИ, ММЛЖ и ИММЛЖ, при уменьшении фракции выброса (ФВ), что может свидетельствовать о наличии у пациентов хроническим ЛБ начальной дилатации левого желудочка при сохранении систолической функции, что может объясняться наличием ЛК и длительным воздействием симпатоадреналовой системы, вследствие инфекционно-токсического фактора.
Таблица 2. Показатели эхокардиоскопии у больных острым и хроническим ЛБ без ГБ
В хроническом периоде ЛБ выявлены прямые корреляционные связи между КДОЛЖ с выявлением антитела к нативной ДНК (АТ-ДНК) и ускорением СОЭ (R=0,97,р=0,0048 и R=0, 62, р=0,0408), ростом КДРЛЖ и уровнем IgG (R=0,70, р=0,0335).
Как манифестные, так и субклинические миокардиты характеризуются развитием диастолической дисфункции миокарда. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка у больных острым ЛБ, характеризовалось изменением таких ЭХО-признаков, как максимальная скорость потока раннего диастолического наполнения (Е), которая составила 64,0 (23,0-80,0)см/с, при контроле 80,0 (70,0-90,0) см/с (р=0,0065), и КДНСЛЖ, равном 26,4 (17,0-43,1) дин/см2, при контроле 16,3 (12,5-18,0) дин/см2 (р=0,0174). Обнаружена зависимость конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка (КДНСЛЖ) с уровнем IgG (R=0,50, р=0,0322) и лейкоцитозом (R=0,59, р=0,0480) (таблица 2).
Подтверждением роли аутоиммунных механизмов повреждения миокарда служит наличие корреляции КДРЛЖ и повышением титра АТ-ДНК, маркеру аутоиммунного воспаления. По данным литературы хронический ЛБ имеет черты аутоиммунного системного заболевания [2] (табл. 3).
Таблица 3. Взаимосвязь параметров ЭХОКС и лабораторными показателями воспалительного процесса у больных хроническим ЛБ без ГБ
При изучении диастолической функции левого желудочка у больных хроническим ЛБ без ГБ выявлено изменение всех исследуемых параметров: коэффициент скоростей (Е) и максимальная скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердий (А) (Е/А), КДНСЛЖ, конечное диастолическое давление левого желудочка( КДДЛЖ) (Таблица 2). Диастолическая дисфункции может быть связана с текущим ЛК, что подтверждается наличием взаимосвязей СОЭ с КДНСЛЖ и диастолическим давлением левого желудочка (ДДЛЖ) (R=0,50, p=0,0446) и (R=0,85, p=0,0309) соответственно.
На основании имеющихся данных о различных нарушениях ритма и проводимости, нарушении реполяризации, их динамичности в процессе лечения, наличия диастолической дисфункции, изменения морфофункциональной структуры сердца и взаимосвязей этих изменений с маркерами воспаления независимо от наличия ГБ, можно предположить наличие больных ЛК легкого или субклинического течения в группах острым и хроническим ЛБ. Вероятный ЛК легкой степени тяжести наблюдался в 43,2% случаев заболевания острым ЛБ. В хроническом периоде ЛБ вероятный хронический ЛК легкой степени тяжести наблюдался в 22,7% случаев. При заболевании ЛБ у больных в Ярославской области в остром периоде поражение ССС в виде клинически выраженного ЛК средней степени тяжести зарегистрировано у 5,1% пациентов.
В остром периоде ЛБ получены корреляционные взаимосвязи между показателями инструментальных методов исследования и различными клиническими проявлениями болезни (табл. 4).
Таблица 4. Взаимосвязь показателей УЗДГ с клиническими проявлениями у пациентов острым ЛБ без ГБ
Поражение нервной системы при ЛБ. Нейроборрелиоз в зависимости от географической зоны наблюдается у 15 - 64% больных ЛБ. В России наиболее высокая частота поражения нервной системы наблюдается на Северо-западе и в Центре России - 43-64%, в Ярославской области - 25 - 50% в зависимости от стадии инфекционного процесса [14].
Поражение нервной системы на ранних сроках заболевания характеризуется в основном следующими синдромами: лимфоцитарным менингитом, энцефалитом (энцефалопатией), радикулопатией, невропатией черепных нервов (чаще лицевого). Довольно часто вовлекаются несколько уровней нервной системы. Любой из симптомов поражения нервной системы может быть единственным в клинике ЛБ и проявляться без эритемы и явных признаков общей интоксикации [15].
Отдаленные поражения нервной системы, проявляющиеся месяцы и годы после начала заболевания, также включают в себя признаки поражения всех отделов нервной системы. Выделяют следующие формы хронического нейроборрелиоза: прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный васкулит, энцефалопатия, радикулопатия, полиневропатия, хронический лимфоцитарный менингит [16].
В целом частота развития хронических форм нейроборрелиоза невысока и составляет, по данным разных авторов, от 4 до 20% от всех больных. Однако имеются данные о том, что после перенесенной безэритематозной формы заболевания этот показатель может достигать 70-85% [17].
Одним из поздних проявлений ЛБ является прогрессирующий энцефаломиелит. При энцефаломиелите выявляются спастические пара- или тетрапарезы, атаксия, психоорганический синдром. Экстрапирамидные нарушения чаще проявляются хореей или синдромом паркинсонизма. Сопутствующие поражения корешковых спинномозговых или черепных нервов диагностируются примерно у четверти больных. Есть данные, что чаще страдает вестибулокохлеарный нерв (от 15 до 80% случаев). Наиболее характерно сочетание хронического поражения нервной системы и суставов. При исследовании головного мозга методом магнитного резонанса у части пациентов определяются неспецифические множественные перивентрикулярные очаговые изменения в белом веществе головного мозга, схожие с таковыми при рассеянном склерозе. [18].
Критерием в постановке диагноза боррелиозного энцефаломиелита, по мнению большинства авторов, является обнаружение воспалительных изменений в спинномозговой жидкости в виде лимфоцитарного плеоцитоза, повышения уровня белка и интратекального синтеза IgM, IgG, IgA антител к боррелии [12].
Церебральный васкулит проявляется умеренными признаками менингеального синдрома, развитием инсульта как ишемического, так и реже геморрагического характера на церебральном или спинальном уровнях. Характерен медленно прогрессирующий психоорганический синдром [18].
Хроническая радикулопатия (РП) встречается примерно у 30 - 60% больных на поздних стадиях ЛБ. Больные с радикулоневропатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парестезии в конечностях. Отмечается упорный, постоянный, своеобразный характер болевого синдрома, рефрактерный к нестероидным противовоспалительным препаратам. У этих больных чаще, чем при остром течении, выявляются симптомы выпадения в виде двигательных или чувствительных нарушений. При биопсии нервов отмечается периваскулярная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, которая распределена вокруг эпиневральных сосудов мелкого и среднего калибра и в эпиневральных тканях [16].
Энцефалопатия является одним из характерных проявлений позднего ЛБ, нередко доминируя в клинической картине заболевания. Проявлениями энцефалопатии при ЛБ в основном являются когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и памяти, нарушение речи в виде затруднения подбора слов и микроочаговая неврологическая симптоматика. До сих пор неясно, является ли она проявлением прямой инфицированности спирохетой, воздействия экзотоксина, синтезируемого боррелией, либо связана с дисфункцией центральной нервной системы вследствие перенесенной ранее инфекции. По-видимому, имеют место различные механизмы, так как в ряде случаев данные проявления регрессируют на фоне антибактериальной терапии, а у части больных сохраняются или появляются уже после проведенного лечения [8,12].
Выводы
1. При заболевании ЛБ у больных в Ярославской области в остром периоде поражение ССС в виде клинически выраженного ЛК средней степени тяжести зарегистрировано у 5,1% пациентов, вероятный ЛК легкой степени тяжести наблюдался в 43,2% случаев. В хроническом периоде ЛБ в 4,3% случаев регистрировался клинически выраженный ЛК, в 9,0% постмиокардитический кардиосклероз, в 22,7% случаев вероятный хронический ЛК легкой степени тяжести.
2. У больных острым и хроническим ЛБ независимо от наличия у них ГБ имеет место формирование диастолической дисфункции по типу «замедленной релаксации», при сохраненной систолической функции у больных острым ЛБ и снижении систолической функции у больных хроническим ЛБ. Воспалительная этиология нарушения диастолической функции подтверждается наличием корреляций в остром периоде КДНСЛЖ с уровнем IgG (R=0,50) и лейкоцитозом (R=0,59), а в хроническом периоде СОЭ с КДНСЛЖ (R=0,50, R=-0,74).
3. В хроническом периоде ЛБ выявлено ремоделирование миокарда в виде формирования эксцентрической гипертрофии левого желудочка, вероятно связанное с наличием миокардита, что подтверждается наличием корреляций: увеличением КДОЛЖ с выявлением АТ к ДНК и ускорением СОЭ (R=0,97, R=0,62), ростом КДРЛЖ с IgG (R=0,70).
4. Поражение нервной системы на различных уровнях характерно для Ярославской области как в остром периоде ЛБ, так и в хроническом. К особенностям поражения нервной системы при болезни Лайма в Ярославской области относится широкий полиморфизм неврологических проявлений.